1例乳腺癌病人恶性肿瘤伤口的循证护理*

张玲，江锦芳，周帅，张寒琼，刘鑫

（1 广西医科大学肿瘤医学院，2 广西医科大学附属肿瘤医院消化肿瘤内科，广西南宁，530021；3 南宁市第一人民医院创面修复科，广西南宁，530022）

恶性肿瘤伤口（maligantfungatingwounds，MFWS）是由原发性或转移性恶性肿瘤浸润皮肤所形成的开放性的恶性皮肤伤口，多表现为皮肤表面溃疡性伤口、皮肤结节或从皮肤表面扩散生长出的蕈状结节，常常累及周围组织、血管及淋巴管［1］。研究报道［2］，恶性肿瘤伤口的发生率为5%～14.5%，其中66%好发于乳腺癌病人。鉴于肿瘤疾病本身的特点，病人伤口往往迁延不愈且常伴随着大量渗液、恶臭、瘙痒、出血、疼痛等不良症状，严重影响了病人的生活质量。因此，恶性肿瘤伤口的症状管理是临床伤口护理的重点［3］。利用循证的观念和方法有助于护理人员用科学的方法寻求信息、分析信息、利用信息、从而解决临床实践中的实际问题［4-5］。目前，恶性肿瘤伤口尚未形成系统规范的护理标准。2020年6月对本院收治的1 例乳腺癌伴有恶性肿瘤伤口病人，通过循证护理方法使其伤口逐渐愈合，现报道如下。

1 一般资料

病人，女，30 岁，因发现右乳房肿物1年，破溃4月余于2020年6月15日以乳腺癌收治入院。胸部CT 增强平扫示：右乳外象限见1 个巨大混杂密度肿物影，相应水平皮肤增厚，增强扫描呈不均匀强化表现，中央可见未强化低密度坏死区。皮肤组织病理活检结果示:浸润性导管癌，伴化脓性炎。入院检查：病人右侧胸部可见约10cm×10cm 溃疡面伤口，伤口表面破溃、出血，并伴有坏死组织，呈菜花状，可见脓苔；伤口潮湿，带有大量血色样渗液，具有强烈恶臭味； 患者伴有疼痛，疼痛数字量表（numeric rating scale，NRS）评分4 分，病人伤口周围皮肤干燥伴有轻度红肿。病人BMI 为18.3，血红蛋白为97g/L，营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS2002）评分≥3 分。住院期间选用TA方案（多西他赛+吡柔比星）并加用赫赛汀进行靶向治疗2 次，给予盐酸曲马多缓释片控制疼痛等治疗。2020年8月7日，病人病情稳定，伤口大部分被新生上皮覆盖，伤口趋于愈合出院。

2 循证护理实践

2.1 确定护理问题

采用PICO 工具提出具体的结构化问题，以明确护理实践范围。P（population/patients/problems/participants）为研究对象：本研究为带有恶性肿瘤伤口的乳腺癌病人，伴有营养不良的风险。I（intervention）表示干预措施：建立并实施新的癌性伤口病人护理管理方案，包括伤口的气味管理、疼痛管理、渗液管理、出血管理、营养管理等。C（comparison）表示对照措施：目前现行的常规临床伤口护理方案，包括采用多清洗、勤换药减少恶臭与渗液，在换药前采用生理盐水浸湿敷料或纱布减少换药过程中的疼痛与出血，给予病人常规营养摄入。O（outcome）表示结局指标: 病人伤口面积缩小，伤口恶臭气味、渗液以及渗血等症状得到改善，伤口清洗、清创以及敷料更换过程中病人疼痛减轻，营养状况得到改善。根据该例病人的病情及恶性肿瘤伤口临床特点，目前亟需解决的主要问题有：①如何消除或减轻伤口恶臭：当前病人伤口有强烈的恶臭气味，可采取哪些措施减轻恶臭；②如何减轻病人在伤口清洗、清创及更换敷料中的疼痛：现病人疼痛评分为4 分，如何在后续的伤口清洗、清创及更换敷料中缓解病人疼痛； ③如何控制伤口渗液及伤口出血：现病人伤口表面破溃、出血并伴有坏死组织及大量渗液，如何控制病人伤口的渗液以及出血；④如何改善病人全身的营养状况：现病人有营养不良的风险，后续还需进行化疗以及靶向治疗，如何确保病人足够的营养供给。

2.2 证据检索

根据PICO 工具所列出的循证问题，按照证据“6S”模型［6］，依次检索文献：决策支持系、专题证据汇总报告、系统评价概要、系统评价、研究概要及原始研究。计算机检索BMJ-best practice、Up-ToDate、国际指南协作网 （Guidelines International Network, GIN）、美国指南网 （National Guidelines Clearinghouse, NGC）、英国国家临床优化研究所（National institute for Health and Care Excellence,NICE）、苏格兰校际指南网络 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略护士注册网 （Registered Nurses’Association of Ontario，RANO）、美国国立癌症综合网 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、欧洲肿瘤护士协会（European Oncology Nursing Society, EONS）、欧洲伤口管理协会（European Wound Management Association,EWMA）、JBI、CochraneLibrary、CINAHL、OVID、PubMed、WOS、CNKI、万方、CBM 等数据库。检索式：（malignant fungating wounds OR fungating wounds OR malignant cutaneous wounds OR malignant wounds) AND (cleansing OR debridement OR dressing OR pain OR odor* OR sent* OR bleeding OR hemorrhage OR hemorrhages OR exudate OR exudates OR nutrition) AND (nursing care OR nursing OR home care OR therapy OR treatment OR management)；（恶性肿瘤伤口OR 癌性伤口OR 癌症伤口） AND （清洗OR 清创OR 敷料OR 疼痛OR 气味OR 出血OR 渗液OR 营养） AND （护理OR 治疗OR 管理）。检索时限为建库至2020年6月，优先选择计算机决策支持、临床实践指南、证据总结、系统评价、Meta 分析、高质量的随机对照试验研究。

2.3 证据评价

共检索出154 篇文献，通过使用EndnoteX8 软件去重、阅读摘要及全文后，最终共纳入11 篇文献。其中临床决策1 篇［7］，临床指南2 篇［1，8］，系统评价5 篇［9-13］，证据总结1 篇［14］，随机对照试验2篇［15-16］。由2 名具有循证医学背景的人员独立对纳入文献进行质量评价，临床指南的质量评价采用中文版《临床指南研究与评价系统》（The appraisal of guidelines for research & evaluation instrument，AGREE II）［17］；鉴于临床决策来源于UpToDate（计算机支持决策系统），属于证据金字塔最顶层的证据资源，证据质量高，故直接采用符合本研究临床情境的证据；系统评价采用JBI 卫生保健循证护理中心系统评价［18］和随机对照试验［19］评价标准进行方法学质量评价。最后再使用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统对纳入的文献给出分级级别与推荐强度。由于本研究的证据总结来源于JBI 数据库，故直接引用其证据对应的级别和推荐强度。当双方在文献纳入存在分歧时，由本院院内循证小组商讨后决定文献纳入与否。科研证据的评价结果:临床指南2 篇（证据分级为5a，强推荐），系统评价5 篇（证据分级为1b，强推荐），随机对照试验2 篇（证据分级为1c，强推荐），临床决策1 篇（证据分级为1a，强推荐），证据总结1 篇（证据分级为1b，强推荐）。

2.4 证据分析

2.4.1 如何减少恶臭气味的产生 恶性肿瘤伤口的恶臭气味多由需氧菌或厌氧菌感染、坏死组织及大量渗出物所致，故恶臭异味的管理应包括恶臭气味的控制和恶臭病因的治疗。①伤口清洗。欧洲护士协会［1］和爱尔兰国家医疗服务中心［8］伤口管理指南均推荐每天使用0.9%生理盐水进行清洗伤口，以清除伤口床中多余渗出物、腐败分解的坏死组织及细菌等。伤口清洗可以采用注射器冲洗，但在冲洗过程中应注意冲洗压力宜柔和。②伤口清创。自溶性清创为恶性肿瘤伤口清创的首选方法。自溶性清创是指伤口床利用自身分泌的各种伤口渗液中的有效成分，如炎性细胞、内源性酶等降解或清除坏死组织而加速新生肉芽组织生长的方法［8］。可通过使用水凝胶敷料或藻酸盐敷料等保持伤口内环境湿润［1］。自溶性清创不仅可以避免清创时的疼痛，还有助于减少伤口内的细菌浓度，调节炎症，改善伤口气味，并为促进肉芽组织的生长做好铺垫。不推荐使用手术或急速清创，以免增加伤口出血的倾向。③局部用药。最常见的抗生素是甲硝唑［10］。研究表明［9-11］，0.75%～0.8%甲硝唑凝胶可以明显改善恶性肿瘤伤口的恶臭气味。欧洲护士协会伤口管理指南建议［1］，给病人涂抹0.75%～0.8%的甲硝唑凝胶，每天1 次，连续2周，不推荐口服或静脉使用甲硝唑制剂。

2.4.2 如何减轻病人在伤口清洗、清创及更换敷料中的疼痛 疼痛作为一种应激源，会促使机体分泌肾上腺素和皮质醇触发应激反应，而肾上腺素和皮质醇的存在会延缓炎症反应导致伤口愈合不良。欧洲肿瘤护士协会伤口管理指南指出［1］，为了避免清洗伤口时产生疼痛，建议冲洗伤口而不是擦拭，并建议使用温盐水。ERNST 等［16］研究发现，温盐水（32.2～37.8℃）冲洗与常温盐水相比，温盐水更容易减少病人的不适感。JBI 证据总结指出［14］，自溶性清创可以减轻病人伤口疼痛，并提高伤口的愈合率。系统评价也指出［13］，伤口局部使用阿片类药物是安全的，剂量为6.25～15mg，因局部使用的剂量很低，且局部使用机体吸收少，远低于毒性水平。此外，使用低粘附性和保湿的伤口敷料还可减轻换药时伤口疼痛［8］。

2.4.3 如何控制伤口渗液及伤口出血 恶性肿瘤伤口易继发感染而产生大量渗液。欧洲肿瘤护士协会伤口管理指南［1］和临床决策［7］指出：中到大量渗液可选择高吸水性敷料如泡沫敷料、藻酸盐银离子敷料、亲水性纤维含银敷料作为一级伤口敷料； 二级敷料可选择软硅树脂、聚氨酯泡沫敷料等。当病人伤口呈现干燥或低渗液时，建议使用水凝胶、水胶体油纱敷料作为一级敷料维持伤口的湿润环境；二级敷料可使用固定绷带或者护垫，但不建议使用胶带，以免引起不必要的皮肤过敏［7］。当病人伤口伴有恶臭时，一级敷料可选择含活性炭敷料或含银敷料。因含活性炭敷料可吸附伤口中的恶臭气味［10］；含银敷料可破坏细菌的细胞壁和DNA 以抑制细菌生长，以及抑制伤口中细菌的生物活性［15］，从而减少因细菌产生的臭味，尤其对革兰阴性厌氧菌的作用明显［12］。

出血是恶性肿瘤伤口最严重的症状之一。爱尔兰国家医疗服务中心伤口管理指南建议［8］，可以采取以下措施预防或减少伤口出血：①清洗伤口时动作轻柔；②使用非粘连性敷料，如脂质水胶体硫酸银敷料、油砂银敷料以及藻酸钙敷料等；③保持敷料与伤口之间湿润环境；④粘贴和移除敷料时，动作轻柔速度匀和；⑤当敷料与伤口粘连时，采用温生理盐水浸泡敷料后小心除去敷料； ⑥减少不必要的敷料更换；⑦当病人伤口发生出血时，推荐临床医护人员局部采用止血剂，比如1:1000 肾上腺素浸泡纱布，局部加压10～15min［1］。

2.4.4 如何改善病人的营养状况 由于营养物质缺乏会减少成纤维细胞增殖和改变胶原合成，阻碍正常的伤口愈合过程。爱尔兰国家医疗服务中心伤口管理指南建议［8］，病人入院后24h 内由注册营养师完成营养评估与筛查，全面评估相关的风险因素，制定个性化的营养管理方案、从而优化病人的伤口管理计划。此外，该指南还推荐肿瘤病人摄入的热量为25 ～35kcal/（kg·d），液体摄入为1500～2000mL/d，蛋白质摄入量为1.5～2.5g/（kg·d）。欧洲肿瘤护士协会伤口管理指南建议［1］，摄入肉类、鱼类、牛奶等优质蛋白以及坚果和蔬菜。

2.5 证据应用

2.5.1 气味管理 该例病人采用伤口冲洗的方式来减少细菌定植，移除坏死组织及分泌物，改善病人伤口的恶臭气味。伤口每天冲洗1 次，冲洗溶液选择34℃的温生理盐水，冲洗前先用温度计测温。按JBI 证据总结推荐［14］的冲洗压力为4～15 磅/平方英寸，即操作过程中使用35mL 的注射器连接19号针头按每秒1～5mL 的速度进行冲洗［20］。伤口冲洗完毕后，遵医嘱在伤口处涂抹0.75%的甲硝唑凝胶，以减少厌氧菌引起的恶臭。甲硝唑凝胶每2 周为1 个疗程。15d 后该例患者伤口气味为轻度恶臭，22d 后病人伤口恶臭气味消失。

2.5.2 渗液与出血管理 为病人进行第1 次换药时，根据爱尔兰国家医疗服务中心伤口管理指南［8］建议，并结合该例病人伤口具有渗液、出血症状以及经济条件，采用藻酸钙敷料作为一级敷料。其可为伤口中的蛋白水解酶和吞噬细胞提供湿性环境，促进伤口床的自溶性清创，又可减轻伤口清创过程中的疼痛感，还可发挥其生物化学特性，如释放钙离子、引起红细胞聚集和变形、活化血小板等促进凝血以减少伤口出血［21］。另外，其还可以吸收大量渗液并避免渗液回流到伤口中。二级敷料使用无菌护垫并用自粘性绷带包扎。期间病人每天更换敷料1 次。

治疗15d 后伤口大小约为7cm×8cm，伤口表面有黄色脓苔，颜色50%红色，50%黄色，渗液为大量淡红色，轻度恶臭。一级敷料改用藻酸盐银离子敷料，期间二级敷料的选择与前15d 一致。

治疗22d 后伤口大小约为6cm×6cm，颜色为100%红色，渗液为中量黄色，伤口边缘出现粉色上皮组织爬行，恶臭气味消失。伤口一级敷料改用由高效抗菌剂银离子和聚酯纤维结合而成的油纱银敷料。银离子可有效杀灭细菌；聚酯纤维上有允许渗出液及死亡的细菌通过的1mm 空隙，可防止肉芽组织受到渗液的浸渍，避免渗液对肉芽组织产生刺激作用，防止伤口发生粘连而造成二次损伤与出血［22］。由于油纱银敷料主要功效为抗感染、减少粘连和保护肉芽组织，不具有吸纳渗液作用，故二级敷料改用聚氨酯泡沫敷料。聚氨酯泡沫敷料的泡沫层具有良好的渗液吸收功能，且能起到有效的缓冲效果和隔热作用，可维持伤口表面体温，减轻病人不适感； 其薄膜层可有效屏蔽细菌病毒的入侵和生长，给伤口提供良好的湿润微环境，有助于自溶性清创［23］。此时每2～3d 更换敷料1 次。

治疗48d 后伤口大小约为3cm×5cm，颜色为100%红色，渗液为少量黄色渗液。一级敷料改用水胶体油砂敷料，二级敷料改用无菌护垫，此后病人每3d 更换敷料1 次。

2.5.3 疼痛管理 根据世界卫生组织癌症疼痛管理指南，根据病人伤口疼痛情况（初次评估NRS 评分为4 分），遵医嘱给予病人盐酸曲马多缓释片止疼，用药剂量为0.1g，每天2 次。为减轻病人伤口冲洗中带来的疼痛，采用温盐水进行柔和冲洗。使用非粘连性且具有保湿作用的敷料，如藻酸钙敷料［1，8］。1d 后病人伤口疼痛NRS 评分为2 分，后期疼痛评分为1 分。

2.5.4 营养管理 该例病人在入院后请营养科会诊，由营养师对病人进行营养评估与筛查，病人BMI 为18.3，偏瘦；NRS2002 评分≥3 分，存在营养不良的风险。营养师与病人及其家属共同讨论并制定个性化的膳食营养方案，配置营养餐，每日合计约摄入1680kcal 热量（35kcal/（kg·d），增加病人体重和脂肪储存，液体摄入每天2000mL，蛋白质120g（2.5g/（kg·d），蛋白质以优质蛋白为主，搭配蔬菜和坚果。并根据病人的营养状态，及时调整静脉营养方案。治疗28d 后，病人体重48.8kg，BMI18.6，血红蛋白110g/L，NRS2002 评分为2 分，后续病人住院过程中未出现营养不良，各项相关指标趋于稳定。

3 结果

病人治疗52d 后，恶性肿瘤伤口大部分被新生上皮覆盖，病人出院。

4 小结

循证护理的实质是医护人员审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，以获取最佳证据来开展临床护理工作。根据PICO工具提出该例病人恶性肿瘤伤口的循证护理问题，通过检索最佳证据，并结合病人伤口渗液、出血、疼痛、恶臭以及营养状况给予制定最佳措施，明显改善了病人的症状，增加了病人的舒适度，提高了病人的生活质量。