原发性醛固酮增多症对心脏损害的研究进展

杨雪松

（云南省阜外心血管病医院，云南 昆明 650000）

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是一种以高血压和低血钾症为主要特征的临床综合征。PA 被认为是引起内分泌性高血压最常见的因素。以往临床上认为PA 不多见。导致这一情况出现的原因可能是许多PA 被误诊为原发性高血压（essential hypertension，EH）[1]。近年来随着医疗水平的提高及临床诊断技术的发展，PA的检出率逐渐增高。血浆醛固酮/ 肾素活性比值（aldosterone renin ratio，ARR）是临床上筛查PA的重要指标之一。PA患者的ARR 明显高于原发性高血压患者。PA 患者除了存在高血压、低血钾症的表现外，还可出现肾脏及心脏受累的表现。此病患者心脏受累的表现主要是心电图呈低血钾图形，QT 间期延长，T 波增宽、降低或倒置，U 波明显，T波、U 波相连成驼峰状，部分患者可发生心律失常（如阵发性室上性心动过速、心室颤动）。本文主要是对PA的定义、流行病学特征及对心脏的损害进行综述。

1 PA的定义

PA 是指因肾上腺皮质分泌过量的醛固酮，导致机体潴钠、过量排钾、血容量增多，使肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）的活性受到抑制，进而导致血压升高、血钾水平降低的一种临床综合征。与EH 相比，PA 对心脏、肾脏等高血压靶器官的损害更为严重[2]。

2 PA的流行病学特征

近几十年来，人们认为PA 较为少见，在血压升高患者中的占比不足1%。近年来随着医疗水平的提高及临床诊断技术的发展（尤其是ARR的应用），部分血钾水平正常但血压升高的患者被诊断患有PA。国外的报道称，在1 级高血压患者中，PA 患者约占1.99%；在2 级高血压患者中，PA 患者约占8.02%；在3 级高血压患者中，PA 患者约占13.2%；在难治性高血压患者中，PA 患者占17%～23%。在首次确诊高血压的患者中，PA 患者的占比超过4%。国内关于PA流行病学特征的报道较少。有研究指出，在亚洲地区的高血压患者中，PA 患者约占5%。2010 年，中华医学会内分泌学会对PA 进行了筛查，发现其发病率约为7.1%。

3 PA 对心脏的损害

3.1 PA 对心脏结构的损害

PA 患者体内醛固酮的含量高于正常的生理需求量，可导致机体钠水蓄积、容量负荷增大、收缩压和舒张压增高，进而可增加心脏的负担。临床研究表明，导致心脏结构发生改变的主要机制是：收缩压、舒张压升高导致心肌肥厚及细胞纤维化；血液中醛固酮的含量异常升高，导致活性氧的浓度升高，引起氧化应激及心肌重构；炎性细胞受到内皮素、血管紧张素Ⅱ和缓激肽的共同刺激而大量产生，加之高浓度醛固酮毒性的协同作用，促使心肌细胞合成大量的胶原、纤维母细胞，导致心肌发生损伤[3]。李彬等[4]对195 例PA 患者进行研究，分析其血压升高的程度及出现合并症的情况，结果表明，这些患者中血压升高程度为高危及高危以上的患者占83.6%，合并有心脑血管疾病的患者占26.2%（其中冠心病患者占13.3%，充血性心力衰竭患者占2.6%，心房颤动患者占3.6%，脑卒中占9.2%）。邢玉微[5]将51 例PA 患者设为试验组，将184 例EH 患者设为对照组，对两组患者进行血清醛固酮检测发现，试验组患者血清醛固酮的水平、心脏室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）和左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，PA 患者心脏结构损害的发生率明显高于EH 患者，这可能与PA 患者血液中醛固酮的水平异常升高有关。一项Meta 分析入选了31 项研究，总计4546例PA 患者，52284 例EH 患者，结果表明，PA 患者的收缩压、舒张压和尿钾的水平均明显高于EH 患者，PA 与冠心病、左心室肥厚的发生存在显著的相关性，PA 可明显增加患者心血管并发症的发生风险[6]。

3.2 PA 与心律失常的关系

研究表明，醛固酮可与机体的盐皮质激素受体（mineralcorticoid receptor，MR）结合，促进肾小管重吸收钠、保留水及排泄钾，它与下丘脑分泌的抗利尿激素相互协调，共同维持机体水、电解质的平衡。醛固酮的另一项重要作用是以自分泌或旁分泌的方式与局部组织的MR 结合，调控靶器官的功能。PA 是引起心律失常的主要因素之一。心律失常的发生机制主要是：机体醛固酮的含量升高，引起低血钾症及甲状旁腺素（Parathyroid Hormone，PTH）水平异常升高，引发高钙血症和电解质异常，进而导致心律失常的发生。PA 引起的心律失常多为心房颤动和扑动，少数病情严重者可发生心室颤动。樊伟国等[7]研究指出，PA 可导致心电图的P 波、QRS 波、ST 段、QT 间期、T-U 波等出现变化；PA 引起的低血钾症可导致心肌细胞的兴奋性提高，使P 波变高，浦肯野纤维传导性变差，ORS 波变宽；低血钾症严重时可导致心电图ST-T 异常，细胞复极延迟，U 波出现并常融于T 波；PA 引起的血钙浓度增加可导致心电图QT间期变短，ST 段抬高，使窦房结、房室结的功能下降，进而可引起房室传导阻滞。有研究表明，PTH 引起血钙浓度升高的机制主要是：机体存在醛固酮和水蓄积，导致血容量增加，致使甲状旁腺出现非原发性功能亢进，使PTH的水平升高，溶解破骨细胞，导致钙在肾小管中被重吸收，进而使血液中钙的含量升高[8]。醛固酮可与PTH 相互作用，使RAS的活性受到抑制，进而可对心脏造成损伤，引起心律失常[9]。心房颤动与PA 之间的关系尚未完全阐明。国外的一项研究纳入三个高血压转诊中心的411 例心房颤动患者，发现其中有72 例PA 患者[10]。这证实了PA 在高血压伴不明原因心房颤动中具有较高的发病率。国外的另一项研究纳入了124 例PA患者、465 例EH 患者，结果表明，PA 患者心房颤动的发生率为7.3%，EH 患者心房颤动的发生率为0.6%；PA 患者心肌梗死的发生率为4.0%，EH 患者心肌梗死的发生率为0.6%；PA 患者脑卒中的发生率为12.9%，EH 患者脑卒中的发生率为3.4%。由此可见，与EH 患者相比，PA 患者心脑血管不良事件的发生率更高[11]。检测PA 不仅是为了确定高血压的病因，也是为了预防患者发生心脑血管不良事件。

4 结语

2020 年PA 诊疗专家共识扩大了PA的筛查范围，明确收缩压超过150 mmHg 即可纳入PA的筛查范围，同时也将新确诊的高血压患者纳入了PA的筛查范围。鉴于PA 患者中只有9%～37%的患者存在低血钾症的表现及PA 在高血压伴不明原因心房颤动患者中有着较高的发病率，有学者建议对所有高血压患者均进行PA 筛查。对所有高血压患者均进行PA 筛查虽然会增加一定的医疗费用，但同样具有较高的应用价值。关于PA的治疗，除了进行控制血压、改善低钾血症等对症治疗外，还必须关注患者血清醛固酮的水平，以减少其心脏损害。