宫腔镜下宫腔粘连分离术后预防再粘连及疗效分析的研究现状

姜珊 袁瑞

摘要：近年来，随着宫腔内操作的增多，宫腔粘连的发病率逐年上升，成为导致育龄期妇女月经异常以及生育功能障碍的常见原因之一。IUA的治疗主要是宫腔镜下宫腔粘连电切分离术联合术后管理，但术后再粘连的发生率仍较高，其成为妇科医师治疗宫腔粘连的难题。现简要对宫腔粘连的治疗及术后管理疗效的研究现状作一综述，以观察对比不同方法预防再粘连形成的临床效果。

关键词：宫腔粘连、治疗、研究现状

【中图分类号】R271.1             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）0910--02

据世界卫生组织推测，本世纪不孕症将成为仅次于肿瘤和心血管疾病的第3大疾病。而宫腔粘连（IUA）是继发性不孕的最常见病因，由此导致的不孕率高达43%，严重影响妇女的生殖及身心健康。宫腔粘连又称Asherman综合征，是指由于各种因素所致宫腔基底层内膜损伤后，内膜的胶原纤维过度增生导致宫腔肌壁相互粘连，宫颈管、宫腔部分或全部闭塞，临床主要表现为月经量减少、闭经及不孕。宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）是目前治疗宫腔粘连的主要方法，术后常联合雌激素和药物（如：阿司匹林、枸橼酸钠等）等促进子宫内膜修复、增加内膜血供预防再粘连。现本文就宫腔粘连的治疗及术后管理疗效的研究现状作一综述，以对比预防再粘连形成的不同方法的临床效果。

1、手术治疗

宫腔粘连的治疗是一项非常棘手的热点问题，临床常用宫腔镜下宫腔粘连分离术分离宫腔粘连，术后建立物理屏障并联合激素的治疗来预防再粘连形成、促进内膜修复。基于术后各项目（术后AFS评分、手术治疗总有效率、受孕率、术后月经的改变、术后并发症等的评估结果，相关文献回溯研究均证明，TCRA对治疗IUA安全有效，是目前诊断和治疗IUA的金标准。它采用微创手法，经宫腔镜直视下分离粘连组织，残留的子宫内膜最大程度被保留，术后构建人工周期治疗，促进子宫内膜增长，恢复宫腔形状及月经量，有助于改善生殖功能及提高患者受孕率。

2、宫腔粘连术后辅助治疗

1）子宫内节育器

以往多采用在宫腔粘连分离术后单纯放置子宫内节育器，但目前对于IUD形状的选择、放置时间的长短等问题均无统一的标准。常见的有T型、0型、宫型节育器等，放置的时间为1-3月不等。根据粘连发生的不同部位的来选用不同IUD形状，对于中央型粘连或两侧宫角处粘连，术后可选择放置T型IUD;而对于宫腔两侧壁的粘连，可选择放置0型IUD。宫腔内放置IUD时间不宜过长，以免造成感染、IUD嵌入子宫肌层内造成取出困难。能在宫腔暂时性的机械扩张中起到良好的作用，但它们可能会因其异质性刺激可能诱发无菌性炎症，导致宫腔内感染、出血以及子宫穿孔等。尤其對于重度粘连患者术后IUA复发的预防上十分有限，相关报道称，术后IUD联合抗感染药物后复发率高达48%-62.5%[8]，分析原因，是其与子宫壁的贴合度达不到良好的屏障效果，尤其对预防宫角、宫腔中部及宫颈管再粘连的形成。

2）球囊扩张法

球囊扩张法可通过TCRA术后压迫止血，引流宫腔分泌物及术后残余物等，与宫内节育器相比与宫腔的贴合度更大，能更好保持宫腔内组织的分离状态，子宫内膜细胞可贴附支架进行修复生长，可以很好地预防宫颈管的粘连。球囊较广泛被用来治疗产后出血、预防宫腔粘连等。有相关研究证实[9]，术后放置球囊相较于IUD，TCRA术前后AFS评分、手术治疗总有效率、月经恢复情况均优于IUD组，说明该方式相较于单纯术后放置IUD效果更佳。根据书术中情况及宫腔大小来决定球囊内注水量。若注水量少时，则不能有效阻隔子宫各个创面及肌壁间的相互贴合，但注水过多，则会导致宫腔内压力过高，过度压迫子宫内膜组织，从而致使其缺血坏死，影响子宫内膜组织的再生与修复。

3）激素治疗

IUA患者由于大量子宫内膜基底层受损，子宫内膜再生与修复障碍，术后常规予以雌孕激素序贯人工周期2-3个月或单独应用雌激素周期治疗，可促进子宫内膜生长，迅速更新宫腔粘连处的坏死及纤维化组织，最终可有效改善月经量并建立正常的月经周期。临床证实还发现，雌孕激素序贯疗法应用于重度宫腔粘连患者术后，其使子宫内膜恢复及临床治愈率情况效果并不理想，因该方法有效的基础必须具备一定的正常子宫内膜，否则激素的应用反而可能加重内膜的粘连及纤维化。此外，目前我国对于TCRA术后采用雌激素或雌孕激素周期治疗的具体剂量及疗程尚无统一指导标准，临床上现多根据宫腔的粘连程度、类型及术后破坏情况经验性运用，在治疗的周期确定上，粘连越严重、病程越长，周期治疗的时间也应越长，剂量也随之适量增大。相关研究表明，不推荐TCRA后使用大剂最的雌激素。而在2015年我国宫腔粘连专家共识里提出，推荐TCRA后口服戊酸雌二醇剂量为2-4mg/d。

4）透明质酸钠凝胶

透明质酸钠凝胶是一种生物可吸收材料，具有高黏稠度和黏弹性的特点，使其更容易附着在子宫腔上，在创口表面停留时间更长。它依靠宫腔的自我收缩均匀散布，起到一种机械屏障作用，在润滑方面也更为理想，阻止了受损伤创面间的接触，使子宫内膜修复过程少受炎症和瘢痕形成影响，能够有效预防宫腔粘连的形成;另外，足够浓度的凝胶可以降低成纤维细胞活动性，控制白细胞存在的渗出效应，抑制组织液渗出和纤维蛋白沉积，进一步避免损伤以及炎症等问题;再者，凝胶表面较为顺滑，能够及时解决愈合中存在的摩擦问题，提升了子宫膜的实际修复以及再生速率，同时可发展为对应的保护膜以加强内膜修复。透明质酸钠凝胶预防术后粘连有诸多优势，但实际应用中，凝胶缺乏足够的停留时间使长期的粘连预防难以实现。

5）羊膜移植

羊膜用于中重度IUA患者TCRA术后预防粘连的复发及促进子宫内膜的修复，取得了显著的临床效果;2017年在彭雪冰等人[15]的回顾性研究中，证实新鲜羊膜用于预防中重度IUA患者TCRA后粘连复发是安全有效的。有相关研究称，羊膜移植用于TCRA术后患者的术后月经均得到不断改善，术后AFS评分显著降低，上皮层组与基底膜组患者术后3个月，子宫内膜厚度均较术前增加2～3mm，且将羊膜上皮面贴附向术后宫腔能够更好地改善术后月经情况，降低宫腔再粘连发生率，说明该方法为中重度的TCRA后患者预防再粘连提供了的安全有效的治疗办法。然而，由于单一中心、样本量小、随访时间短等原因，有关羊膜对降低粘连复发率以及提高妊娠率的影响仍有待进一步探究。

6）干细胞治疗

由于刮宫等宫腔内操作致使子宫内膜基底细胞受损，而干细胞是一类具有自我复制能力的多潜能细胞，在一定条件下可以分化成为多种功能细胞，因此干细胞有望成为治疗IUA的一个突破口。有关干细胞用于治疗IUA及帮助修复子宫内膜的综合性报道称，骨髓、脐带、月经血、羊膜以及脂肪组织来源的干细胞均有利于子宫内膜的修复。但目前有关于干细胞治疗IUA的研究较少，且其机制尚不明确，有待广大妇科医师深入研究。

7）富血小板血浆

在宫腔内输注PRP是一种新的生物学方法。PRP是从新鲜全血中提取的PRP，血小板活化后可以释放出促进组织和器官愈合的生长因子和细胞因子，因而可以增强子宫内膜的增殖和功能，修复损伤内膜的细胞微环境。其明显优势在于：仅通过简单离心即可完成;来自于自身血液，无免疫排斥;活化的PRP有利于细胞的迁移和新基质的形成，促进内膜生长;有效、无创且几乎不存在不良反应。现PRP已广泛应用于生殖领域，尤其对于薄型子宫内膜的治疗，可促进子宫内膜间充质干细胞（EnMSC）的增殖和迁移，促进子宫内膜再生，增加血管分布，改善内膜容受性，增加患者移植机会。但是PRP在没有健康子宫内膜细胞的纯瘢痕组织无法发挥作用，所以对于重度粘连患者PRP应用价值有限。

8）其他

另外，仍有研究报道阿司匹林、西地那非、二甲双胍、硝酸甘油等药物已被用于增加子宫内膜血流促进子宫内膜再生，并且有成功妊娠案例。鉴于此类报道数据量有限，需要大范围多中心研究。仿生物电刺激疗法又称神经肌肉电刺激联合生物反馈治疗，是通过刺激血管平滑肌收缩和松弛，加速血液流动，增加子宫内膜血液循环，改善子宫内膜低灌注状态，促进子宫内膜修复、生长，从而起到增加子宫内膜厚度的作用。此技术为IUA的综合治疗提供了新的思路。

3、结论与展望

综上，对于IUA，应做到早预防、早发现、早治疗，术后加强管理，以促进子宫内膜修复，改善生殖功能。IUA术后予以宫腔内建立物理屏障结合激素治疗，有效分割宫腔各壁及手术创面，对再粘连的形成及子宫内膜的修复有一定的临床效果。且羊膜移植在中重度IUA患者术后对预防再粘连的形成具有一定优势，能够有效改善月经状况，该手术安全有效，期待更多更深入的基础研究和临床证实。未来，干细胞有望成为治疗IUA新的突破口。仿生物电刺激疗法也为IUA的综合治疗提供了新的思路。

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作者简介：姜珊（1995.12）女，汉，重庆人，住院医师，硕士，研究方向：宫腔粘连。