不可避免孕产妇死亡的影响因素分析及对策探讨

曾梦君，吴颖岚，方超英

孕产妇死亡率是评价社会经济发展、国民健康状况和社会公平性的重要指标，也是反映母婴安全、妇幼保健质量的重要指标[1]。在我国，母婴安全工作要求对所有孕产妇死亡个案进行县、市、省三级评审，评审结论分为可避免死亡、不可避免死亡，通过评审制定相应的干预措施。不可避免死亡的结论是通过省级专家评审后确定，哪些疾病或影响因素导致省级救治水平也无法挽救这部分孕产妇生命，其中是否有可预防或干预的方法，本文拟通过对2016～2018年湖南省省级评审结论为不可避免死亡孕产妇个案进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于湖南省妇幼信息监测系统及三级妇幼保健网孕产妇死亡上报信息，包括孕产妇死亡个案卡、门诊及住院病历、孕产妇死亡调查资料等。

1.2 方法

按照湖南省孕产妇死亡管理方法，由全省各市县(区)妇幼保健院专人负责调查核实，填写统一表格和孕产妇死亡报告卡，提供原始病历复印件，所有个案资料经湖南省孕产妇死亡评审专家组分析评审，按全国统一使用的孕产妇死亡十二格表分析死亡原因以及死亡主要影响因素。

1.3 评审方法

由全省孕产妇死亡评审专家组对全省孕产妇死亡个案进行逐一评审。根据国家妇幼信息“三网监测”孕产妇死亡监测的要求和定义，评审结论分为可避免死亡和不可避免死亡两类。可避免死亡是指根据本地区医疗保健设施条件和技术水平以及孕产妇个人身心状况，死亡是可以避免的，但因某一环节处理不当或失误造成的死亡，或由于本地区医疗保健设施条件、技术尚未达到应有的水平，或因个人和家庭经济困难、缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可通过改善上述条件而避免发生； 不可避免死亡是指由于本地区特别是省级医疗保健技术水平所限，尚无法避免的死亡。

1.4 统计学方法

采用 Excel 2007 软件对数据进行整理，运用 SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计数资料以百分比表示。

2 结果

2.1 不可避免死亡孕产妇死因分布

2016～2018年湖南省不可避免死亡孕产妇死因构成以间接产科死因为主，占74.07%，直接产科死因占25.93%。不可避免死亡孕产妇间接产科死因中的第一位死因为妊娠合并神经系统疾病，占全部死因的16.05%；第二位死因为猝死，占全部死因的14.81%；第三位死因为肺栓塞，占全部死因的13.58%；其中因妊娠合并症不宜妊娠的占8.64%。直接产科死因主要由羊水栓塞引起，占全部死因的22.22%，占直接产科死因的85.71%，详见表1。

表1 2016～2018年湖南省不可避免死亡孕产妇死因分布

2.2 不可避免死亡孕产妇高危因素分布

2016～2018年湖南省不可避免死亡孕产妇中，有62.96%存在高危因素,其中高龄为第一位危险因素，占36.84%；瘢痕子宫为第二位高危因素，占33.33%。

2.3 不可避免死亡孕产妇分娩时间分布

2016～2018年湖南省不可避免死亡孕产妇中，41.98%死亡发生于分娩前，58.02%死亡发生于分娩后。分娩前死亡的孕妇中，孕周<14周占20.59%；孕周14～27+6周占20.59%；孕周28～36+6周占23.53%；孕周37周及以上占35.29%。分娩后死亡的产妇中，产后2 h内死亡者占21.28%,24 h内死亡者占46.81%；产后1周内死亡者占70.21%，2周内死亡者占91.48%。

3 讨论

通过对2016～2018年间湖南省不可避免死亡孕产妇个案进行分析，我们发现有多方面的因素影响不可避免孕产妇死亡发生，通过针对性的干预措施可以降低不可避免孕产妇死亡。

湖南省不可避免死亡孕产妇死因构成以间接产科死因为主，占74.07%，尤其以妊娠合并内科系统疾病为代表，提示我省降低不可避免孕产妇死亡关键要重视间接原因导致的产科合并症风险，强化孕期高危因素筛查和管理，加强多学科联合，提高综合救治能力[2-3]。间接产科死因前三位分别为妊娠合并神经系统疾病(16.05%)、猝死(14.81%)、肺栓塞(13.58%)。妊娠合并神经系统疾病中最主要的类型是妊娠合并脑出血，占76.92%。妊娠合并脑出血病死率高，通过CT、MRI等影像手段的早诊断，以及及时治疗是改善患者预后的关键[4-5]。从发生脑出血的不可避免孕产妇死亡个案分析来看，部分孕妇在发生脑出血后由于医务人员及孕产妇家属担心对胎儿造成不良影响而未能及时行头部CT和MRI检查，导致诊断和治疗的延误，影响救治。目前已有大量证据支持头部CT 和MRI在妊娠期使用是安全的，因而孕妇一旦疑有脑血管病应及时行头颅 CT 、MRI等检查明确诊断，为进一步治疗争取时间。猝死的12例不可避免死亡孕产妇个案中有9例为心源性猝死。妊娠合并心脏病是引起围生期猝死的常见原因，心源性猝死一旦发生很难抢救成功，关键在早期发现妊娠合并心脏病及时干预[6]。因此产科医生必须提高对妊娠合并心脏病的诊治水平,产检时详细询问病史，进行常规心脏听诊和心电图检查，发现异常者行心脏彩超检查，对心脏病或可疑心脏病孕妇，实施全程跟踪监测管理。11例发生肺栓塞的不可避免孕产妇死亡个案中有8例发生在剖宫产术后，且围手术期未进行血栓栓塞性疾病的筛查与预防。研究发现剖宫产是围生期血栓栓塞性疾病的主要危险因素之一，其危险性可增加2～8倍[7]。肺栓塞一旦发生后果严重，因此重在预防。剖宫产术前应常规进行凝血功能、血液流变学、血糖血脂等筛查，对存在高危因素者筛查血浆 D-二聚体、彩色多普勒超声下肢、盆腔深静脉；术中动作应轻柔，避免副损伤；术后应尽早下床活动、维持水电解质平衡、积极预防感染等；对于血液高凝状态孕产妇给予针对性预防措施，是预防肺栓塞发生的关键[8]。

湖南省不可避免死亡孕产妇直接产科死因主要由羊水栓塞引起，占直接产科死因的85.71%。18例发生羊水栓塞的不可避免死亡个案中有17例为分娩过程的急性发病，进展迅速，救治困难，因此预防羊水栓塞的发生是减少不可避免羊水栓塞孕产妇死亡的关键。国内外报道，羊水栓塞的高危因素有高龄、引产药物使用不当、胎膜早破、人工破膜、胎盘早剥等[9-10]。对因羊水栓塞死亡的18例个案进行分析，其中7例为高龄，占38.89%；5例存在无指征应用缩宫素引产，占27.78%；4例存在无指征人工破膜或者破膜时机不当，占22.22%；1例存在胎盘早剥，占5.55%。因此，应重视对孕产妇羊水栓塞高危因素筛查，针对高危因素提前采取合理的预防措施；规范缩宫素使用及助产操作；制定有针对性的抢救方案，以降低该病发生率、提高抢救成功率。

高龄是湖南省不可避免死亡孕产妇第一位危险因素。高龄会加大妊娠合并症和并发症的风险，是危重孕产妇的发生和孕产妇死亡的一个确定的独立危险因素[11-13]。因此加强对育龄妇女健康教育，提倡适龄生育；加强对高龄备孕者妊娠风险筛查评估及指导；加强对高龄孕产妇进行科学宣教，提高其自我保健意识，对减少不可避免死亡孕产妇发生有一定意义。瘢痕子宫是湖南省不可避免死亡孕产妇第二位危险因素。近年来随着我国生育政策的逐步调整，瘢痕子宫再次妊娠数增加，凶险性前置胎盘的发生率也相应上升。凶险性前置胎盘是产后大出血、子宫切除的危险因素[14-15]，是产后出血中处理最棘手的情况，处理不及时可导致孕产妇死亡。因此在全面“二孩”政策实施的当下，加强瘢痕子宫孕产期预警的干预措施是必要的。早期诊断瘢痕子宫孕产期凶险性前置胎盘，进行严密的产科监护和及时的产科处理，有利于改善凶险性前置胎盘的妊娠结局，减少不可避免孕产妇死亡。另外要严格掌握剖宫产指征，降低初次剖宫产率，才能有效控制剖宫产率，并避免瘢痕子宫再次妊娠的风险。

我省不可避免孕产妇死亡主要发生在分娩后，其中产后24 h、第1 周是产后死亡最危险的时期,而这种危险一直要持续到产后第2周。因此需要加强产后监护和产后随访，以预防和减少产后孕产妇死亡发生。