高强度聚焦超声联合宫腔镜手术治疗内生型切口妊娠的疗效分析

范雪梅，邱成丽，石晓燕，李平芳，李琼

切口妊娠又名剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，是一种罕见而危险的异位妊娠，可发生子宫破裂、大出血，危及患者生命或因此丧失生育能力。国外CSP发生率为1∶1800～1∶2216，占剖宫产并发症的0.45%[1]。我国的剖宫产率高达50%，CSP的发生率也在增加[2]。由于CSP的分型、患者的临床症状及血人绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,hCG)水平的不同，目前CSP尚无统一的治疗方案。结合文献[3-4]分析：宫、腹腔镜下CSP病灶清除术是一种安全而有效的治疗方案，因宫腔镜可直视病灶，彻底清除妊娠组织，必要时创面电凝止血，能有效预防和控制大出血、子宫穿孔等严重并发症，目前多用于阴道出血少、血hCG值较低的内生型CSP患者，而腹腔镜多用于外生型CSP患者；子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)可用于有显著出血或血供丰富、血hCG水平较高的CSP患者；而甲氨蝶呤和刮宫术因易发生大出血、子宫穿孔等风险，不推荐作为一线治疗方案。鉴于CSP的危险性，目前国内已率先开展多种方式联合治疗的方法，如付熙[5]及王文芳等[6]报道的UAE联合宫腔镜下清宫术，其治疗CSP取得了很好的疗效，术前先对CSP患者进行UAE预处理，可有效降低术中大出血、子宫切除的概率，而宫腔镜能直视病灶，可达到彻底清除病灶并电凝止血的作用。但由于UAE存在近远期并发症，如疼痛、感染、卵巢功能障碍、不孕等风险[7]，为寻求一种更为安全、舒适的治疗方案，不少学者将焦点投向高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)，因其具有无创、恢复快，加之在子宫肌瘤及子宫腺肌瘤方面的成功应用[8-9]，目前国内已有一部分学者将HIFU应用于孕囊型及包块型CSP的治疗，并取得了初步疗效[10-12]。我院对HIFU联合宫腔镜与UAE联合宫腔镜手术治疗内生型CSP患者进行了一项前瞻性对照研究，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月内江市妇幼保健院收治的符合纳入标准的CSP患者60例，按照就诊顺序，单号为HIFU联合宫腔镜手术组，双号为UAE联合宫腔镜手术组，各30例。

纳入标准：① 有剖宫产史者；② 有停经史，血hCG≥3 000 mIU/mL者；③ 超声检查于子宫瘢痕处发现孕囊或混合团块声象，该处肌层缺陷，血运丰富，且为内生型，孕囊≥1 cm且≤5 cm；④ 同意行HIFU或UAE治疗，同意宫腔镜手术；⑤ 无HIFU及UAE治疗禁忌，无宫腔镜手术治疗禁忌者；⑥ 意识清楚，能够签署知情同意书。

排除标准：① 血hCG<3 000 mIU/mL；② 为外生型病灶；③ 存在HIFU治疗禁忌证者；④ 存在UAE治疗禁忌证者；⑤ 存在宫腔镜手术禁忌证者；⑥ 孕囊<1 cm或>5 cm。

1.2 方法

1.2.1 将符合纳入标准的切口妊娠患者分别进行高强度聚焦超声治疗或子宫动脉栓塞术治疗

① HIFU治疗组：HIFU(型号：JC200型聚焦超声治疗系统，厂家：重庆HIFU公司，产地：中国)治疗前根据患者体表面积，按照甲氨蝶呤50 mg/m2计算，完成单次甲氨蝶呤肌注。HIFU治疗前 1 天严格行肠道准备及治疗区备皮，术晨留置导尿管，术中患者俯卧于治疗床上，下腹部置于循环脱气水中，适度充盈膀胱，必要时加用水囊推挤肠道，建立安全声通道；通过超声直线扫描的方式进行靶区定位，治疗头距离靶区焦距135 mm，频率1.0 MHz，功率350 W，根据患者CSP病灶团块的大小、位置调整治疗剂量，直到术中彩超监测下靶区出现较为明显的灰度变化、病灶血供明显减少等现象时停止治疗，术后造影提示团块周围无灌注或很少灌注。术中全程心电监护，并适时给予镇静镇痛药物。治疗后患者俯卧位2 h，用冷盐水充盈并冷却膀胱 2～3 次，并口服头孢丙烯咀嚼片(生成厂家：广州白云山光华制药股份有限公司)预防感染。

② UAE治疗组：治疗前无特殊处理，治疗当日于局麻后采用 Seldinger 穿刺术沿右侧股动脉置入导管，再以5.0 F Cobro 导管先后置入左右侧子宫动脉，完成DSA 造影，最后于双侧子宫动脉经导管置入直径 1 ～ 3 mm 的明胶海绵粒栓塞，阻断胚囊供养动脉。术后压迫穿刺部位，患肢制动12 h，并予头孢噻肟钠静滴预防感染。

1.2.2 两组均于治疗后第1天复查彩超了解CSP病灶周围血供及血hCG下降情况，同时在超声监测下行宫腔镜下CSP病灶清除术 具体手术步骤：在腰硬联合麻醉下，取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，在超声监测下行宫腔镜检查，确认妊娠病灶位置后，予7号吸管吸出妊娠组织物，再次宫腔镜检查有无残留病灶及活动性出血，必要时予电极环电凝切除及电凝止血，必要时加用宫腔球囊压迫止血。

1.2.3 术后处理 术后均给予心电监护、头孢噻肟钠预防感染、补液对症支持治疗。于术后第1天及第3天复查血hCG，若血hCG下降>50%可出院。出院后每周随访血hCG直至正常。

1.3 观察指标

观察两组治疗后并发症(如发热、腹痛等不适)发生率、血hCG下降程度；宫腔镜术中的出血量、并发症(如大出血、子宫穿孔、子宫切除、水中毒等)发生率；住院时间、住院费用；随访术后血hCG降至正常的时间，月经复潮情况等指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者均为内生型CSP，有无症状者，也有停经后阴道少量流血，伴或不伴下腹疼痛者；两组患者血hCG水平均较高，切口肌层菲薄，组间具有可比性。详见表1。

2.2 两组患者治疗情况比较

HIFU组平均治疗时间、卧床时间及住院费用均小于UAE组，差异有统计学意义(P<0.05)；HIFU组治疗后患者需俯卧位2 h，UAE组治疗后需绝对卧床休息12 h。两组患者住院时间、宫腔镜手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3 两组患者并发症情况比较

两组均未发生感染、大出血、子宫穿孔、子宫切除、水中毒及宫内残留。但HIFU组宫腔镜术中出血量多于UAE组，差异无统计学意义(P>0.05)，进水量多于UAE组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

HIFU组有14例行宫腔球囊压迫止血，其中6例因出血量较多，约200～400 mL，予球囊压迫止血后缓解，有1例因术前存在贫血，术后贫血症状加重予输血纠正贫血，其余8例均因创面持续性渗血，予球囊压迫止血。而UAE组有1例因创面持续渗血行球囊压迫止血，另有1例出血较多，约300 mL，给予缩宫素+垂体后叶素促宫缩，并电凝创面止血后缓解。

2.4 两组患者血人绒毛膜促性腺激素下降情况

HIFU组治疗后次日血hCG较前增高，而UAE组较前下降，两组在宫腔镜术后血hCG均迅速下降，绝大部分于术后3周内恢复正常。详见下页表4。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者治疗情况比较

表3 两组患者并发症情况比较

2.5 两组患者术后月经恢复情况

两组均于术后1月左右月经复潮，但HIFU组大部分月经无明显变化，极少部分出现月经量减少，且仅减少约1/3，而UAE组患者大部分月经量减少约1/3～3/4，色黑，伴经期缩短，部分伴有下腹痛。

表4 两组患者血hCG下降情况比较

3 讨论

3.1 高强度聚焦超声治疗剖宫产瘢痕妊娠的机制及国内外疗效

HIFU应用于CSP的作用原理主要是通过超声波聚焦到CSP组织，将声能转换为热能，使病灶区域温度从60度上升到90度，通过热效应使妊娠组织微血管系统发生变性坏死，以阻断血供，并通过机械能使周围组织松弛，以达到破坏靶组织的目的，是一种非侵入性技术[9]。Xiao等[13]采用回顾性队列研究，对HIFU与UAE治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效进行了对比性分析，其中HIFU组31例，UAE组45例，两组治疗后均未行清宫术，采取门诊观察随访，结果发现UAE处理后第1天血hCG明显下降，3～17周残留病变消失，1例行子宫切除术，2例因术后6月月经功能未恢复正常，经宫腔镜检查发现宫腔粘连，其余42例患者在3 ～18周的随访中月经功能恢复正常；HIFU治疗后，血hCG水平未迅速下降，许多患者血hCG水平升高，然后在2～12周内逐渐下降至正常水平；所有患者3～14周病变均脱落，3～9周月经功能恢复正常。Huang L等[14]对4例血hCG水平较高、病变较大、血供丰富、提示可能存在大量出血风险的CSP患者采用HIFU联合清宫术治疗，均成功去除病灶并保留生育功能，但其中一例因伴有胎盘植入转开腹手术治疗。朱小刚等[15]的研究中，53例确诊为CSP的患者采用了HIFU治疗，并行了宫腔镜下清宫术，结果23例患者一次性彻底清除病灶，其余30例患者均进行了二次清宫术，其中1例患者因妊娠物残留、阴道大出血行UAE，1例患者吸宫术中瘢痕部位穿孔，另外28例患者术后1个月超声检查发现妊娠物残留。所有患者月经在术后17～68(34.6±9.4)d复潮，血β-hCG在术后10～61(25.9±7.5)d降至正常。以上研究结果均表明HIFU治疗CSP是安全、有效的，能在很大程度上避免子宫大出血的风险，保留患者生育功能。但HIFU治疗后若不及时清宫或清宫不彻底，病灶持续存在，导致血hCG下降缓慢，阴道持续少量出血，存在感染风险，甚至有大出血的风险。在朱小刚等[15]的研究中多数患者进行了二次清宫，而Huang L等[14]的研究中1例转开腹手术，主要原因在于清宫时未进行分型处理。因CSP可分为内生型及外生型，前者朝向宫内或宫颈峡部生长，后者凸向宫腔外，经宫腔不易被清除，还易发子宫穿孔、破裂、大出血的风险。

3.2 本研究的目的及疗效分析

本研究与以往研究不同在于本研究仅针对内生型CSP患者进行HIFU联合宫腔镜手术治疗，并与UAE联合宫腔镜手术治疗进行对比分析。结果发现两组均能一次性清除CSP病灶，避免了二次清宫的损伤，两组均未发生子宫穿孔、大出血、子宫切除、水中毒等风险，术后无阴道流血淋漓不尽表现，术后血hCG恢复快，绝大多数患者于2～3周恢复正常。本研究表明HIFU联合宫腔镜手术治疗内生型CSP疗效好，且与UAE组相比，HIFU组治疗时间更短、恢复更快、痛苦更小、住院费用更低，对卵巢功能无影响(虽然两组均于术后1月左右月经复潮，但HIFU组经量及经期无明显变化，而UAE组月经量较前明显减少约1/3～3/4，色黑，伴经期缩短，偶有下腹痛)。本研究中，HIFU治疗后血hCG较前有所升高，而UAE治疗后血hCG较前明显下降，宫腔镜术中HIFU组出血量及进水量多于UAE组，存在瘢痕创面持续渗血，更多需宫腔球囊压迫止血，原因在于HIFU主要使妊娠组织微血管系统发生凝固性坏死，其阻断血供不如UAE治疗彻底所致。因此HIFU联合宫腔镜手术治疗CSP时对宫腔镜操作者要求更高，以避免水中毒发生。

3.3 剖宫产瘢痕妊娠联合治疗的方法及适应证

结合本研究及临床经验表明，CSP的治疗需根据患者的临床症状、血hCG水平、CSP的类型及医院的条件选择相应的治疗方案。针对血hCG水平较高，阴道出血较多，血供较丰富的CSP患者可选择UAE或HIFU进行预处理，再根据CSP的类型，即内生型及外生型选择后续的清宫方式，针对内生型患者，可选择超声监测下行清宫术或超声监测下经宫腔镜行切口妊娠病灶清除术，针对外生型患者，可选择经腹或经腹腔镜或经阴道行子宫剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术；对于阴道出血少，血hCG水平较低者可选择甲氨蝶呤治疗后和或直接行清宫术，具体手术方式同前所述。

综上所述，HIFU联合宫腔镜手术治疗内生型CSP疗效好、安全、价优、并发症少、无卵巢功能障碍，值得临床推广。