超声监测胃残余量在脓毒症患者肠内营养中应用

杜立强， 赵媛媛， 尹长恒， 亢宏山， 王金荣， 崔朝勃

衡水市人民医院1.胃肠外科；2.重症医学科，河北 衡水 053000

脓毒症是由感染诱发宿主反应失调而引起的一系列生理改变。脓毒症患者即使在最初损伤后存活下来，但仍有相当数量患者会在重症监护室治疗较长时间。在此期间，患者会出现持续的蛋白质分解代谢伴随肌肉质量丧失、持续的器官功能衰竭、神经肌肉衰弱、反复感染伴认知能力下降，从而导致患者预后较差[1]。脓毒症会导致线粒体功能受损从而限制代谢能力，同时，脓毒症诱发的组织低灌注会导致急性胃肠功能障碍，极易出现胃肠道不适和损伤，因此为脓毒症患者提供早期营养治疗是一项重要挑战。目前，临床较常使用的评估胃残余量方法为用注射器间断回抽胃内容物，但其存在诸多弊端[2]。床旁超声因具有无创、简便、可重复的特点，在保证准确性的同时，可维护肠内营养的连续性[3]，为脓毒症患者的营养实施开辟了新的方向。本研究旨在探讨超声监测胃残余量在脓毒症患者肠内营养中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取衡水市人民医院2020年6—12月收治的60例脓毒症患者为研究对象。采用随机数字表法将其分为A组与B组，每组各30例。纳入标准：年龄>18岁；脓毒症诊断符合《2016年国际脓毒症与脓毒症休克指南》诊断标准[4]；营养风险筛查评分≥3分；可于48 h内开展肠内营养。排除标准：不能进行肠内营养治疗；住院时间<48 h。A组：男性19例，女性11例；平均年龄(45.35±12.11)岁；急性生理学与慢性健康状况评分(22.38±7.01)分；体质量指数(21.05±3.23)kg/m2。B组：男性13例，女性17例；平均年龄(46.13±11.21)岁；急性生理学与慢性健康状况评分(23.12±6.15)分；体质量指数(20.18±2.12)kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 两组患者均留置相同的经鼻喂养管，经营养泵持续匀速泵入营养制剂。A组患者采用50 ml注射器每6 h回抽胃内容物1次；B组患者采用床旁超声每 6 h监测胃残余量1次。营养实施前行首次胃残余量评估。肠内营养液初始泵速20 ml/h。胃残余量≤200 ml，维持泵速不变；胃残余量<100 ml，每6 h将泵速上调20 ml直至目标喂养泵速；胃残余量>200 ml，暂停营养泵，查找原因并处理，每4 h监测1次胃残余量，当胃残余量≤200 ml时，重新开始。B组患者应用床旁彩色超声诊断仪，探头频率2～5 MHz，患者取右侧卧位，床头抬高30°，选取胃窦单切面，探头垂直腹部置于剑突下，依据肝左叶定位胃窦，显影胃窦大小，测量胃窦面积，再按胃窦面积与年龄的胃残余量对比表计算出胃残余量[5]。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者肠内营养不耐受指标、营养指标、临床指标。肠内营养不耐受指标：呕吐、腹胀、腹泻发生率。营养指标：前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin，Alb)。临床指标：机械通气时间、重症监护室住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率。

2 结果

2.1 两种患者肠内营养不耐受指标比较 B组患者腹胀、腹泻、呕吐发生率均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者肠内营养不耐受指标比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者营养指标与临床指标比较 B组患者的PA、Alb均高于A组，机械通气时间、重症监护室住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者营养指标与临床指标比较

3 讨论

脓毒症是由宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。虽然，拯救脓毒症运动颁布了一系列指南来指导临床治疗，但病死率仍然较高[6-7]。脓毒症患者常合并胃肠功能障碍，导致胃肠动力下降、腹腔压力增加，使黏膜上皮细胞通透性增加，肠道损伤加重[8]，造成营养耐受性差，不利于早期营养开展。肠内营养可改善局部血流，保护肠道黏膜结构，刺激酶促过程，增强全身免疫反应。肠内营养对脓毒症患者的直接临床益处可能为预防细菌移位与应激性溃疡。ESPEN指南指出[9]，血流动力学稳定的患者确诊脓毒症后24～48 h启动肠内营养。临床上普遍使用注射器回抽胃内容物监测胃残余量评估患者营养耐受性，但其受患者体位、胃管位置、护理手法等诸多因素干扰而准确性差。床旁超声检查因具有无创、实时、简便、不中断喂养等优点，可客观、准确的评价患者的胃残余量，正逐步应用于临床重症患者[10]。有研究显示，应用超声动态评估胃残余量来调整肠内制剂泵入速度可降低重症监护室患者肠内喂养不耐受发生率[11-12]。床旁超声监测胃残余量不中断喂养，可根据监测结果准确、快速调整治疗方案，因此可更早到达喂养目标，改善患者营养状态[13]。有研究显示，重症患者及早达到目标喂养量，可减少重症监护室住院时间，并降低病死率[14-16]。

本研究结果显示，B组患者腹胀、腹泻、呕吐发生率均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，应用床旁超声评估胃残余量可动态准确地反映患者的胃肠道功能，可早期发现胃肠功能障碍并及时干预，从而有效降低患者肠内营养不耐受发生率。本研究结果还显示，B组患者的PA、Alb均高于A组，机械通气时间、重症监护室住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，通过床旁超声监测胃残余量，因其提高了患者营养的耐受性，使喂养目标更早实现，从而改善患者营养状态。而营养状态的改善可减少住院时间及感染性并发症的发生率。本研究存在一定不足，样本量过少，部分患者胃肠积气严重无法获得准确的检测数据，后期仍需完善相关研究，充分评估床旁超声在脓毒症患者肠内营养中的价值。

综上所述，应用床旁超声指导脓毒症患者肠内营养治疗，可减轻喂养不耐受，改善营养指标，减少并发症，缩短机械通气时间和重症监护室住院时间，为患者的营养治疗提供保障。