左主支气管炎性肌纤维母细胞肿瘤1例

杜铭祥 王迪 陈志峰 徐学良,2

炎性肌纤维母细胞肿瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)是一种较为少见的间叶源性肿瘤[1]。肺部、肠系膜、膀胱、肾脏、肝脏等是IMT的好发部位，并且以肺部更为多见。由于既往对其认识不足，命名较为混乱，尤以炎性假瘤多见[2]。直至2002年，IMT的命名开始被临床广泛接受[3]。本文通过对1例左主支气管IMT患者诊疗过程的回顾及对既往研究资料的复习，旨在提高对肺IMT临床、病理特点的理解与认识。

临床资料

患者男性，17岁，学生，胸痛、胸闷1天。因1天前进行体能训练(跑步等)后出现胸痛、胸闷，胸痛为针刺样疼痛，胸部正中为著，无发热、咳嗽、咯血等。于2020年5月5日由我院门诊收治入院。入院查体：双肺呼吸音清，左肺可闻及少许湿啰音，语音传导两侧不对称。2020年5月7日胸部CT平扫示：纵隔及右侧前上胸壁积气，双肺未见实质性改变(图1)。生化检验示：超敏C反应蛋白：3.29 ug/mL；新型冠状病毒IgG抗体(-)、IgM抗体(-)；结核杆菌IgG抗体(+)；余未见异常。予抗炎、止痛等对症治疗后，胸痛、胸闷症状较前有所改善。2020年5月17日患者突然出现发热、胸闷、畏寒、咳脓痰，2020年5月18日复查胸部CT平扫示：左肺大片云絮状高密度影，纵隔左移，考虑阻塞性肺炎(图2)。2020年5月19日进一步行胸部增强CT示：左主支气管见富血供结节，增强扫描显著强化，考虑肿瘤性病变(图3)。

图1 胸部CT平扫示：纵隔及右侧前上胸壁积气，双肺未见实质性改变 图2 胸部CT平扫示：左肺大片云絮状模糊高密度影，纵隔左移，考虑阻塞性肺炎 图3 胸部增强CT示：左主支气管见富血供结节，增强扫描显著强化，考虑肿瘤性病变

纤维支气管镜检查示：左肺主支气管开口正常，距隆突约3 cm可见一球形新生物阻塞管腔(图4、5)。纤维支气管镜活检结果示：肉眼所见：灰白结节若干枚，其中最大者0.7×0.6×0.5 cm，0.5×0.5×0.4 cm 2枚，质中。病理诊断：(左主支气管)梭形细胞肿瘤，低度恶性可能，考虑粘液纤维源性肿瘤可能性大。平滑肌样肿瘤细胞呈束状排列，细胞呈长梭形，核长杆状，无异型。间质玻变(图6)。

图4、5 纤维支气管镜检查示：左肺主支气管开口正常，距隆突约3 cm可见一球形新生物阻塞管腔 图6 (左主支气管)梭形细胞肿瘤，低度恶性可能，考虑粘液纤维源性肿瘤可能性大。平滑肌样肿瘤细胞呈束状排列，细胞呈长梭形，核长杆状，无异型。间质玻变 图7 纤维支气管镜检查示：左主支气管开口正常，管腔通畅，未见明显新生物，符合介入术后改变

免疫组化结果：EMA(+)、Vim(+)、SMA(-)、S-100(-)、CD34(-)、STAT-6(-)、CD99(-)、bcl-2(-)、Actin(-)、TLE-1(大部分+)、Ki67(+)约20%、SOX-10(-)、β-catenin(+)、ALK(+)、CD68(少部分+)。考虑患者需进一步后续治疗，遂转诊至上级医院。

患者在上级医院行支气管动脉栓塞术，术后第三天在全麻下行左主支气管新生物呼吸内镜下介入术，取出肿物组织送检病理示：肉眼所见：灰粉、灰褐色碎组织一堆，总大小4×3×1 cm，其中最大者2×1.5×1 cm，质中。病理诊断：(左主支气管)低度恶性炎性肌纤维母细胞肿瘤。呼吸道上皮黏膜下见大量梭形细胞，其内散在淋巴细胞及浆细胞浸润。

术后一周行纤维支气管镜检查示：左主支气管开口正常，管腔通畅，未见明显新生物，符合介入术后改变(图7)。术后予抗炎、平喘、止痛等治疗，待患者术前症状完全改善后出院。现患者术后恢复情况良好，无胸痛、胸闷、发热、气促、咯血等，未发现肿瘤复发及远处转移等。

讨 论

IMT属于低恶度真性肿瘤，病灶常较为局限，但少数会出现转移。肺是IMT最常见的发病部位，而支气管IMT属于其中的一种类型[4]。肺IMT多发生于肺实质内，较少累及支气管，国内对于支气管IMT的报道较为少见，累及左主支气管的IMT病例更为罕见(本例为左主支气管IMT)。肺IMT以单发性的圆形或椭圆形结节多见，直径大多不超过4 cm，尽管大多缺乏完整的包膜，但多数界限清楚且局限[2]。

一、发病机制

IMT的发病机制目前尚未完全阐明。炎症、创伤、病毒感染等被认为可能是导致IMT发生的因素。既往有学者指出，在发生炎症或遭受创伤后，机体产生的应激反应能够激活具有增殖潜能的肌纤维母细胞，诱导其显著增生或失控生长。此外，EB病毒感染也可能与IMT的发病密切相关。有研究显示，在发生IMT的组织内可以检测到EB病毒[5]。随着细胞生物学及生物分子学的不断发展，对于IMT发病机制的探究也更为深入。有研究指出，在IMT的组织细胞中观察到了间变性淋巴瘤激酶(ALK)的表达和基因重排，重排位点位于染色体2p23[6]。

二、病理分型

根据镜下的病理特点，IMT可进一步分为三种亚型[7]：Ⅰ型：粘液/血管密集型，大量不成熟新生血管及粘液变性的间质组织中出现成束状分布的梭形肌纤维母细胞及不等量的炎性细胞；Ⅱ型：梭形细胞丰富型，镜下见大量紧密成团的梭形细胞，散在少量炎性细胞；Ⅲ型：少细胞纤维型，大片板形胶原纤维夹杂少许瘤细胞改变，局部可出现钙化或骨化，四肢软组织内多见。本例患者应纳入IMT II型。但有研究指出，IMT的侵袭转移能力及复发率与病理亚型并没有相关性，而与瘤内梭形细胞分裂相及异型性关系密切。

三、临床和影像学表现

大多数肺IMT患者初诊时伴有咳嗽、胸痛、气促、咳痰等，当疾病进展出现病灶坏死或因病灶位置引起阻塞性肺炎时则可导致发热，部分患者可出现痰中带血或者咯血，但咯血量一般较小，少数患者缺乏临床表现，仅在体检时发现肺部占位而进一步就诊，由此可见肺IMT的临床症状缺乏特异性[2,4]。该病的好发年龄目前尚存在争议。Antonescu等[8]的研究表明IMT发病多见于青少年及儿童，但陈亚男等[9]在国内的研究结果却与之相矛盾，这样的结果可能与不同种族人群间ALK突变率的差异有关。Liang等[10]的研究结果显示，浙江IMT患者中儿童的ALK突变率较成年人更高,国内其他地区却与之相反。本例IMT患者属青少年，且免疫组化结果示ALK(+)，与国内外研究结果保持一致。

国内外对于肺IMT的影像学报道较少，肺IMT患者的胸部CT大多呈结节、肿块等占位性影像学表现，大多数周边肺野清晰，少数周围肺实质有炎性浸润，并可侵及脏层胸膜，表现为胸膜凹陷，应注意与肺癌相鉴别[11-13]。吴小辉[14]对肺IMT的影像学特征进行分析显示，肺IMT患者的胸部CT的病灶密度呈均匀或非均匀表现，进一步增强扫描发现，病灶呈不同程度强化。Sakurai等[15]的研究显示，肺IMT患者的胸部CT均表现为边界清晰光滑的孤立性结节或肿块，大多数表现为肺内的周围性结节或肿块，少数呈中央型分布或可局限于支气管内，极少数可出现钙化灶。

四、诊断标准

由于肺IMT的临床症状缺乏特异性，该病的目前诊断多依赖胸部X线、胸部CT、纤维支气管镜和经皮穿刺活检等。目前，病理学诊断是确诊肺(支气管)IMT的金标准[16]。此外，免疫组织化学研究在IMT的诊断中具有十分重要的意义[17]。既往研究显示，IMT患者的免疫组化结果中Vim与SMA常呈阳性，这是由于间叶源性标记Vim和肌源性标记SMA在梭形细胞中高表达所致，并且有研究显示SMA的特异性要高于Vim[18]。本例患者的免疫组化结果SMA(-)较为少见。近些年的研究指出，由于大部分IMT涉及2p23染色体上ALK基因的突变，ALK的阳性有助于该病的诊断。有文献指出ALK-1在该病的免疫组化中的阳性率接近90%[19]。基于此，抗ALK抗体在免疫组化中的应用可以提升IMT与其他肿瘤疾病的鉴别。

五、治疗与预后

目前，对于IMT的治疗方式仍存在争议，其治疗方式的选择与病变部位、免疫组化表型等密切相关。对于肺IMT，外科手术完整切除肿瘤是首选治疗方式，但具体术式应结合肿瘤的特点(大小、部位、病理分型等)与患者的基础状况(年龄、基础疾病、营养状况等)全面考虑后制定。在患者的基础状况满足手术治疗的前提下，对于肿瘤较大且恶性程度较高时，建议行肺叶切除术；对于单发的小结节，应根据术中快速冰冻的病理结果决定具体术式，如核分裂象较少，异型性不明显时，建议行单纯的楔形切除；如核分裂象较多，异型性明显时，建议行肺叶切除术。当病变部位发生于气道时，建议优先选择气管镜下的介入治疗，相较于外科手术切除，气管镜下的介入治疗具有患者耐受程度更好，患者呼吸功能影响更小，患者术后恢复更快等优势，但由于切除范围有限，术后需密切随访。本例患者给予气管镜下介入治疗，目前术后恢复情况良好，未见肿瘤复发及远处转移，建议长期密切随访。对于IMT是否应该采用放化疗，目前尚存在争议。有研究指出，对于ALK阳性且外科手术难以完整切除病灶的IMT患者，采用克唑替尼药物治疗可以有效减小病灶大小，抑制肿瘤的进一步进展[20]。IMT的治疗预后与肿瘤位置、切除范围以及病理分型密切相关。有研究显示，术后局部复发率高达25%，2%～5%的患者可出现远处器官转移[21-22]。目前尚无淋巴转移的报道[23]。

综上，肺(支气管)IMT是一种少见的、低度恶性的真性肿瘤，依据临床症状与辅助检查较难诊断。病理学诊断是确诊该疾病的金标准。目前，手术切除是治疗该疾病的有效方法，但具体术式应结合肿瘤与患者自身状况综合制定。对于任何确诊肺(支气管)IMT的患者，无论采取何种治疗方式，所有患者均应长期密切随访有无肿瘤复发及远处转移。