非致病菌对抗菌药物合理选用的影响*

周义录，车美瑶，张鑫宇，杨海玲

（1.四川省自贡市第一人民医院，四川 自贡 643099； 2.四川卫生康复职业学院，四川 自贡 643000）

近年来，细菌耐药问题日益严峻，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRABA）等均已成为医院感染中较常见的多重耐药菌。为遏制耐药菌产生，提高临床药物治疗的有效性，四川省自贡市第一人民医院（以下简称为本院）2000年开始了对这4种多重耐药菌的追踪干预监控工作，安排专门的药师负责，现已追踪干预了1000多株多重耐药菌，为临床合理选用抗菌药物起到了积极的指导作用。但选用药敏报告中敏感药物治疗无效及未选用敏感药物而治疗有效的药敏检测报告数量较多，分析原因可能是定植菌和污染菌等非致病菌干扰所致，影响临床合理选用抗菌药物。本研究中对本院2020年度收集的特殊耐药菌的药敏报告及临床药物治疗情况进行分析，探讨如何识别和应对非致病菌药敏报告，为临床合理选用抗菌药物提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

选取本院检验科2020年上传到“医院感染信息管理系统”的MRSA，CRE，CRPAE，CRABA等232株特殊耐药菌的药敏报告，及药师到临床追踪干预的临床用药记录。参考2012年原卫生部颁发的《抗菌药物临床应用管理办法》，2015年原卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》等，结合患者的体温、白细胞计数、中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原等指标及临床症状变化，判断药物的有效性。按药敏报告中选用及未选用敏感药物治疗后有效与无效的4个治疗结果分类统计，其中选用敏感药物治疗无效及未选用敏感药物而治疗有效的报告可能是定植菌和污染菌等非致病菌产生的，因此判断为非致病菌药敏报告；再按痰、尿、分泌物、血液等标本的培养结果分类，统计出各种特殊耐药菌在不同标本培养的非致病菌药敏报告中的分布情况。

2 结果

共检出各类耐药菌标本988份，特殊耐药菌共232株，其中非致病菌药敏报告116例（50.00%），含药敏MRSA 68例（58.62%）、CRABA 24例（20.69%）、CRE 20例（17.24%）、CRPAE 4例（3.44%）。详见表1。不同标本非致病菌药敏报告中特殊耐药菌分布情况见表2。

表1 2020年药敏报告中各类特殊耐药菌病例药物治疗效果［例（%）］Tab.1 Drug treatment effect for cases of various special drugresistant bacteria in drug sensitivity reports in 2020［case（%）］

表2 不同标本非致病菌药敏报告中特殊耐药菌分布情况［例（%）］Tab.2 Distribution of special drug－resistant bacteria in drug sensitivity reports of non－pathogenic bacteria in various specimens［case（%）］

3 讨论

3.1 规范标本操作管理，减少非致病菌药敏报告

非致病菌药敏报告率较高，势必会因耐药菌的药敏报告误导临床医师选用抗菌药物，给临床的药物治疗带来不利影响。其中尤以痰、分泌物、尿等标本中分布较多，因痰培养、分泌物、尿培养在取样时可能因操作不规范而易被污染［1－2］，说明本院非致病菌药敏报告控制的关键在于标本管理。

规范标品采集：1）痰标本。大多由患者或其家属自行采集，常采集不到咽喉深部的痰液。正确操作为取痰液前用清水漱口，清除口腔内的食物残渣和部分杂菌，多次深呼吸后用力咳出深部痰液（至少3 mL）［3］；痰标本采集后应密封并尽快送检、培养，否则应将标本密封后置4℃冰箱短时间保存，超过1周后不得使用［4］。本院痰液培养的非致病菌药敏报告率较高，说明痰培养的操作规范性还有待提高。2）尿标本。大多需患者自行采集，如医护人员对患者或其家属交代不清，会造成采集方法错误［5］。规范操作为，采集尿标本前患者未使用抗菌药物或停用抗菌药物5 d，尿液应为在膀胱内存留6～8 h的晨尿，采集时先清洁外阴，然后取中段尿［5］。标本采集后应密封及时送检，常温下保存时间不超过2 h，4～8℃保存时间不超过24 h［6－7］。3）分泌物标本。采集前应避免局部使用抗菌药物或进行消毒，同时分泌物与外界接触极易造成污染，采样分泌物时应规范操作。对于大多数开放的伤口，采集前应清洗伤口，减少非致病菌对检验结果的影响，标本采集后需在2 h内送检，若不能及时送检，可密封保存在4℃冰箱中，保存时间不能超过24 h［8］；本院MRSA非致病菌药敏报告中分泌物标本最多，推测与取样操作中被污染有关。

规范标本管理：药师临床追踪的病例，发现非致病菌药敏报告的发生率与检验操作过程密不可分，本院检验人员在操作过程中易出现如下错误。1）采集时间不合理。机体新陈代谢在不同时间段的活跃度不同，需根据需要在适当的时间段采集，不能在刚使用过抗菌药物时采集标本，以免影响到细菌标本培养。2）送检不及时。痰液、尿液、分泌物标本培养的标本均应在采集后2 h内送检，并注意其保存条件。如时间过长，标本中的细菌数会发生改变，增加被污染的风险，影响药敏培养结果［9－10］。因此，应加强培训，减少因检验操作不当带来的非致病菌药敏报告，如出现异常应及时记录上报，积极与临床沟通，从而提高检验准确率［11］。

减少定植菌：细菌会从不同的环境中落到人体，可在人体某些部位定居、生长繁殖，这种现象称为“细菌定植”。大多数定植菌无感染症状［12］，对人体无害，一般情况下无须使用抗菌药物。如误将定植菌当作致病菌，给患者使用不必要的抗菌药物，则会增加患者的耐药概率，影响原疾病的治疗，延长住院时间。本院在临床追踪过程中发现，CRABA非致病菌药敏报告耐药菌病例中，8例患者均有重症监护室（ICU）的住院史，CRABA是ICU的常见致病菌，患者经治疗转移到普通病房后，检测出来的CRABA多为定植菌，定植菌也可发展成为致病菌，导致感染［13］。故医务人员应严格遵守消毒隔离制度与手卫生制度，根据细菌检测结果合理使用抗菌药物［14］，以减少定植菌的产生，降低院内感染的风险。

3.2 正确识别非致病菌药敏报告，确保合理选用抗菌药物

看标本来源：由表2可见，尿、分泌物、痰培养被污染的概率依次增大，药敏试验检测结果可信度依次降低，而血培养被污染的概率最小，药敏检测结果可信度最高。

看操作：了解标本是护士亲自采集还是患者自行采集，护士采集标本药敏试验检测结果可信度更高。

看患者住院史：如患者有ICU住院史，则出现定值菌可能性大，其中以CRABA最常见。

看培养出的耐药细菌与患者感染症状特性是否一致：如不一致，是否有关联，如既不一致也无关联，药敏试验检测报告结果可能为非致病菌所致。

看菌种及培养途径：根据MRSA的分布特点［15］，细菌培养多为分泌物培养，采集过程中易污染，使其MRSA非致病菌药敏报告率升高，选药时应注意识别。

看药物治疗结果：当报告中敏感药物治疗无效或未选用敏感药物治疗有效时，说明药敏试验检测的细菌与疾病症状变化相关性不大，虽有药物浓度及穿透性影响疗效的可能，但定植菌导致的药敏结果可能性更大。

3.3 药师积极跟踪干预，指导临床合理选用抗菌药物

当药师获得特殊耐药菌的药敏报告时，可依据3.2项下识别方法，结合患者的症状及药物治疗效果判断病菌属性。如症状表现、感染部位与检出菌的病理学特点一致，则判断为致病菌引起，应按药敏报告选用敏感的抗菌药物；如不一致，则判断为由非致病菌引起，应根据症状经验性对症用药。药师应积极追踪耐药菌药物治疗过程，如患者症状、体温、血常规好转，判断药物治疗有效，则可继续该药物治疗方案；若无效则根据病情变化指导临床更换用药方案，必要时再次进行细菌培养。