多学科联合失效模式与效应分析在留取痰培养标本过程中的应用

李小静，刘璐

(郑州大学第一附属医院 呼吸内一科二病区，河南 郑州 450000)

呼吸科常见的检验项目之一是痰培养。正确留取痰标本并准确化验其结果，可以为呼吸科临床医生诊断疾病及选择抗生素提供重要依据。检验结果的阳性率及准确性对患者治疗方案的制定有很重要的作用。为了规范引导临床医生选用抗生素，2012年卫生部颁发了《抗菌药物临床应用管理办法》，2015年医政医管局颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》，但国内多数研究成果显示呼吸内科痰培养阳性率仅为10.02%[1]，达不到临床检验标准的痰样本将降低检验结果的准确性，并直接影响医生判断以及护理流程制定，同时也造成患者重复来院治疗、浪费宝贵医院资源、家庭负担重等现象，并最终导致护患纠纷产生[2]。因此从提高检验准确性角度出发，提高痰标本留取前的质量和安全管控对于临床治疗和护理来说显得尤为重要。失效模式与效应分析(failure mode and effects analysis，FMEA)是一种基于集体、有完整体系、具有超前性的研究方式，是一种提高因素质量的不断修正的过程[3]。从底层逻辑来说，FMEA是基于提前预防思想的一种流程设计方式，通过对实验过程中的多因素失效模式进行单项打分，并进行赋值量化计算，找出试验过程中的危险因素即权重比较大的失效模式，针对这些失效模式提出实施方法和意见，有效防止或减少危险发生[4]。多个学科门类联合协作护理是指通过多个学科门类相互协作，为患者提供全面的护理服务[5]。本研究分析了多学科联合协作的FMEA在留取痰培养标本中的应用及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年9—12月郑州大学第一附属医院呼吸内一科二病区收治的60例患者纳入对照组，留取痰培养标本数为168个；选取2021年1—4月郑州大学第一附属医院呼吸内一科二病区收治的60例患者纳入观察组，留取痰培养标本数为172个。所有研究对象年龄均大于18岁，意识清晰，配合度好。对照组男35例，女25例；平均年龄(55.47±16.77)岁。观察组男38例，女22例；平均年龄(53.43±17.26)岁。所有患者签署知情同意书。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1分析风险因素 选取本科室工作时间长、经验丰富且对痰培养标本留取流程熟悉的8名呼吸专科护士作为咨询对象，运用FMEA方法分析留取痰培养标本的流程存在的风险因素，计算并确定优先风险指数(risk priority number，RPN)及改进措施。

1.2.2组建团队并培训团队成员 由8名来自不同学科科室的专业成员组成综合性的FMEA 团队，其中呼吸内科骨干护士4名，病区护士长1名，病区住院医生1名，检验科医生1名及有资历陪检师傅1名。

1.2.3确认流程并描述 根据本科室工作中的实际操作情况，将工作流程分为6个步骤，具体内容如下：(1)提出检验要求，包含开具医嘱；(2)主班护士核对医嘱，包含打印条形码、核对医嘱，核对条形码；(3)主班护士准备阶段，包含准备痰盒、贴条形码、核对患者、主班护士口头告知患者留取方法并把所有的痰盒交给患者；(4)患者准备阶段，患者需自行保存痰盒；(5)留取痰培养标本阶段，包含患者自行漱口、选择痰盒、患者自行咳痰留取；(6)送检阶段，包含患者留取痰标本后自行将标本存放于标本盒内、陪检师傅核对标本数量后运送标本，对于咳痰困难的患者，指导患者择日留取。

1.2.4危害性分析 临床研究需要对流程中存在的失效模式进行分析并进行打分，RPN值反映了流程风险的被关注度，S、O、D之积为RPN。S指如果某个失效模式发生，其导致的伤害的影响的大小，分值越高代表严重程度越高，1分表示“伤害几乎没有影响”，10分表示“伤害影响非常严重”；O指某个失效模式发生的可能性的大小，分值越高表示其发生的可能性越大，1分表示“几乎不可能发生”，10分表示“非常可能发生”；D指如果某个失效模式发生，被发现的可能性有多高，检验难度分值越高的失效模式越不容易被发现，1分表示“非常有可能被发现”，10分表示“非常不可能被发现”[6]。S、O、D是团队成员根据个人工作经验，自主判定该流程风险的大小，是8个人评分的平均值。表1是团队成员对对照组留取痰培养标本梳理出的所有失效模式进行的评分，当RPN得分≥125分时，需要采取措施进行优化与改进[7]。

表1 留取痰培养标本失效模式分析

1.2.5制定改进措施

1.2.5.1完善培训内容 FMEA小组成员对本科室所有护士进行1周的培训，加强护士对患者留取痰培养重要性的认识及如何正确指导或者辅助患者留取痰培养标本，具体培训内容主要包括：(1)留取痰培养标本的目的；(2)在留取痰培养过程中，应该采用的方法及留取痰标本应该注意事项；(3)在采集痰培养标本过程中，指导患者正确采集合格痰标本；(4)采集痰培养标本后最佳送检时刻。落实培训内容，对所有护士的理论、实操进行一对一考核，对于不合格的人员进行再次讲解、考核，直至完全掌握，护士长负责整个活动有序进行，遇到难以解决的问题时积极协助、沟通解决。

1.2.5.2改进宣教方式 由原来单一口头告知增加为多样化的宣教方法，宣教方式主要包括：(1)每日下午有FMEA团队中1名医生和1名呼吸专科护士对于留取痰培养标本的患者及家属进行集体讲解及演示，对于没有掌握的患者进行一对一辅导解说，直至完全掌握；(2)对于卧床患者由FMEA团队中的呼吸专科护士携带iPad进行视频讲解及示范；(3)每次科室公休会加入采集合格痰培养标本的有关常识培训；(4)科室的移动查房车每日循环播放留取痰培养标本的相关视频；(5)在科室走廊两侧摆放相关疾病的预防、治疗手册，以供患者及其家属传阅。

1.2.5.3改善工作流程 原工作流程为主班审核完医嘱后将痰盒发放给患者后患者自行留取，护士没有进行监管和查验留取情况。改进之后的流程为主班审核完医嘱登记后由专责护理人员发给病患人员。阳性检出率的高低也受采集痰液的时间影响，晨痰的痰量最大，在肺内时间最长，阳性检出率最高[8]，其次阳性检出率由高到低依次为夜痰、即时痰，因此规定留取痰培养标本时间为清晨。具体做法为第2天清晨大夜班的护士按照登记表进行床边指导患者留取痰培养标本，确保患者7：00左右留取标本，不可过早或过晚。留取后的标本由呼吸专科护士进行初筛，查看有无混有肉眼可见的食物残渣、唾液、鼻涕，并且痰液量在3～5 mL[9]。

1.2.5.4对于咳痰困难患者采取诱导咳痰法 针对痰液非常少的患者，采用高渗盐水雾化吸入法。室温条件下，患者采用无菌生理盐水漱口3次，超声雾化仪中添加3 g·L-1的氯化钠溶液10 mL，让患者吸入15～25 min，引导患者用力将咽喉深处的痰咳出[10]。针对咳痰困难的患者，利用振动排痰机。患者于餐前1～2 h，取半坐卧位或侧卧位，采用适当的叩击头，调节治疗频率20～30次·s-1，在患者背部自下而上、由外向内开始治疗，每次10～15 min[11]。同时指导患者进行主动呼吸循环技术[12](active cycle of breathing techniques，ACBT)，包括3个阶段：呼吸控制、胸廓扩张运动、用力呼气技术。此技术对清除上呼吸道分泌物有良好效果且能改善肺功能，同时不加重低氧血症和气流阻力，最后按压气管，刺激患者将痰液咳出。

1.2.5.5改进与检验科的交接流程 与陪检人员及检验科的医生讨论后，建立痰培养标本交接登记本，陪检人员收完标本后签字，确保标本无丢失，同时优化路线，节约路上时间，确保患者留取痰培养标本在2 h内送达检验科[13]，医院检验科室接到标本后及时上机检验。

1.2.5.6提高痰液利用率 原来是1个痰盒上粘贴1个标签，对于需要留取多个项目和多次留取的患者由于痰液不足导致无法及时送检，与细菌室沟通后，1个痰盒上面可以粘贴最多3个不同项目的标签，这样一次就可以化验多个项目，提高了痰液的利用率。

1.3 观察指标(1)痰标本可用率、合格率。对所有痰标本进行涂片，进行革兰染色，在显微镜下观察。痰标本一共3个级别，分为合格、可接受和不合格。合格是指显微镜下上皮细胞≤10个，白细胞>25个；可接受是指显微镜下上皮细胞10～25个、白细胞≤25个，且细菌种类≥3种；不合格是指上皮细胞≥25个[14]。可用率是可接受率和合格率之和，合格率指合格的痰培养标本数占所有留取痰培养标本数的百分比。(2)改进前后痰培养标本阳性率(患者刚入院后次日清晨未应用抗生素之前留取标本)，阳性率指结果阳性的痰培养标本数占所有留取痰培养标本数的百分比。(3)实施FMEA前后失效模式的RPN值。

2 结果

2.1 痰培养标本留取情况观察组标本可用率为85.46%，对照组标本可用率为55.35%，两组比较差异有统计学意义(χ2=37.112，P<0.001)。根据痰标本留取情况再将组标本分为合格、可接受和不合格3级，见表2。

表2 两组患者留取痰培养标本的情况比较[n(%)]

2.2 留取痰培养标本的培养结果观察组阳性率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者留取痰培养标本的培养结果比较[n(%)]

2.3 实施FMEA前后失效模式的RPN值实施FMEA管理后，8名小组成员再次对每个失效模式积极讨论并评分，计算得出RPN值有所下降(P<0.05)。见表4。

表4 实施FMEA前后失效模式的RPN值分)

3 讨论

在呼吸科疾病治疗中，痰标本检验结果的准确性在临床治疗中具有重要意义。痰标本检验结果的准确性，直接影响到医生的判断以及护理流程的制定，但在临床治疗和护理过程中存在多种因素影响痰标本的质量，因此在临床研究中需要用科学的实验对这些因素进行发现和管控，有效降低或防止危险的发生。

FMEA是基于提前预防思想的一种流程设计方法。通过对实验过程中的多因素失效模式进行单项打分，并进行赋值量化计算，找出试验过程中的危险因素即权重比较大的失效模式，针对这些失效模式提出实施方法和意见。通过对观察组实施FEMA后可以看出，观察组与对照组前后结果发生较大改变，观察组各项指标均高于对照组，结论与席雅利等[15]一致，说明实施FEMA可以提高痰培养标本留取结果的阳性率。

在临床治疗中，为了方便快捷获得痰标本，一般选择自然咳痰法，但是此方法的影响因素较多，如患者未掌握留取痰标本方法，临床护理人员的责任心不够[16]。本研究对照组标本可用率仅为55.35%，由于标本的合格率不高，直接导致细菌的检出率下降，仅为26.80%，不能为患者的临床治疗及时提供依据，本研究通过实施FEMA对留取痰标本的过程进行改进，观察组的痰标本可用率达到85.46%，其标本的阳性率也升高为52.9%。大量研究证实，提高痰培养留取标本的合格率，可为临床医生制定治疗方案提供有力依据，也促使呼吸科感染疾病的诊治水平不断提升[17]。因此重视痰培养标本的留取方法及注意事项，提高痰标本的合格率尤为重要。

本研究通过临床医生配合护士进行痰标本留取方法的讲解及演示，提高了患者及其家属的关注和参与，多项研究证实，医生参与到患者的健康指导及宣教中，可以提高患者的自我护理能力[18]。通过调查表打分可以得出，痰培养标本留取过程的主要失效模式为宣教不及时及不正确、患者由于痰量不足未送检、痰液过少、留取痰培养标本时间过早和送检时间过长，与戚旭[19]的研究结果一致，说明为了给患者提供正确的宣教知识，需要加强对护士的培训，提高护士掌握留取痰培养标本的正确方法及相应注意事项。通常老年患者理解能力和记忆能力都比较弱，鉴于呼吸科的特殊性，老年患者尤其多，因此需要采取多种形式的宣教方式，例如视频、一对一示范和讲解等，最好是医护合作，增加患者的信任[20]。需要加强护士的责任心，加强质量控制，对于患者痰量过少和咳痰困难的情况要采用机械排痰或者诱导排痰的方式[21]。对于留取的痰培养标本，护士要进行查看初筛，确保没有肉眼可见的唾液、食物残渣。通过对存在问题的流程进行有计划的改进，失效模式取得明显改善，各单项评分有较大程度增高。

与常规研究相比，FMEA是一种超前化的研究方法，通过对流程分析找到失效模式，进而针对性的找到解决问题的办法，是一种过程管理的方法[22]。本研究通过找到失效模式，采用多学科联合的方式，同时征求非护理人员的意见，检验人员对本科室护理人员加强培训，提高本科室护理人员的知识及对留取标本的重视程度，送检人员从自身本职工作做起，与临床护士沟通后优化送检流程及路线，确保留取的标本在2 h内送检，同时通过护理人员对患者的宣传教育，使患者更加准确、及时地认识自身疾病及留取正确痰标本的重要性。

本文通过剖析留取痰培养标本的流程，组建多学科团队，通过多次头脑风暴找到失效模式，多学科团队共同参与，对于试验过程中失效模式采取一对一的改进措施，从而非常高效地提高了痰标本留取的合格率和结果的阳性率，为患者疾病诊断及医生采取治疗措施提供了证据。由于FMEA在通过打分找出失效模式的过程中主观性较强，而本研究没有联合其他质量管理的工具例如根因分析等来弥补FMEA的弊端，因此需要在今后工作中继续探索。