结直肠癌腹腔镜手术治疗的研究进展

文少华

（融水苗族自治县中医医院，广西 柳州，545300）

结直肠癌主要指腹部结肠以及直肠部位组织发生癌变，其属于临床消化道常见恶性肿瘤；本病患者多表现为大便次数增多、大便带有粘液及血等症状[1]。

随着病灶不断增大，其可对患者肠道形成压迫，导致肠道逐渐狭窄，从而引发腹痛、腹胀、排气困难等肠梗阻症状[2]。既往临床针对本病多采用开腹结直肠癌根治术，而近年来，微创技术快速发展，微创理念在临床各种疾病手术治疗中广泛传播，使得结直肠癌腹腔镜术式也逐渐广泛应用，并获得医师及患者的普遍认可[3]。

本文对近些年开展于结直肠癌患者的腹腔镜术式相关研究进行综述，为今后临床医师合理选择最佳手术方案提供一定参考依据。

1.开腹术式与腹腔镜术式

开腹术式主要通过切除病灶、清扫淋巴结以达到治疗的目的，但该术式对患者存在较大创伤、瘢痕明显，且术后机体康复时间较长[4]。腹腔镜下结直肠癌根治术属于近年来临床常用的微创术式，其主要优势有创伤小、盆腔粘连少、感染风险低、腹部美容度高及术后恢复快等[5]。傅宇、徐群[6]的报道中，观察组（腹腔镜术式）患者平均手术时间、术中出血量、术后首次排气、排便、开始进食、下床活动及住院时间，术后并发症（15.7%）均优于实施开腹术式的对照组（37.1%）。但目前腹腔镜术式用于结直肠癌这种复杂疾病治疗中仍存在一定的争议，有学者指出，由于手术操作难度高，其术后存在一定复发风险，对患者远期疗效产生不利影响[7]。刘晓林[8]通过对比开腹术式与腹腔镜术式两种方式患者的术后1 年、3 年复发率以及术后3 年生存率后发现，两组无明显差异，其认为腹腔镜下结直肠癌根治术可达到与开放手术相同的远期疗效，且患者生存率略高。

2.不同入路

2.1 侧方入路临床针对本病多采用腹腔镜根治术（LRO）开展治疗，但由于结肠位置与毗邻器官解剖结构较为复杂，导致该术式操作难度大，若术中操作不当可能损失患者腹腔内脏器官，严重影响其手术疗效及预后；因此选择科学合理的手术入路以减少或规避手术操作对脏器造成的损伤显得尤为必要。常规侧方入路手术主要经腹壁在患者筋膜间隙实施操作，肠系膜血管无法彻底暴露，增加操作难度，术中容易因损伤而出血，并延长手术时间。

2.2 中间入路中间入路可对系膜间隙实施准确定位，使操作者能够充分游离结肠周围血管、结扎肠管，其出血量相对较小，手术操作时间也相对更短。

张玉丹、庄玉芬、张洛[9]等人报道中指出，中间组患者手术耗时明显短于侧方组，其出血量及免疫功能指标（CD3+、CD4+、CD8+）均优于侧方组，提示中间入路术式对患者创伤相对较小，可有效缩短腹腔镜手术开展时间。但这种入路容易因患者脂肪堆积过多而出现术野不清等问题，导致肠系膜血管无法充分暴露，从而影响医师的操作，导致手术时间延长，增加并发症发生的风险。而有相关研究指出，侧方入路对回结肠的暴露更具有优势，有助于手术精准度提高，减少手术对腹腔内脏器的损伤，确保手术顺利开展[10]。

3.不同切口

3.1 传统腹部切口传统腹腔镜结直肠癌根治术主要经腹部辅助小切口（约5cm）取出肿瘤标本组织，再将吻合器抵钉座置入进行消化道重建[11]。但腹壁额外添加的辅助切口也容易引发切口相关并发症，包括切口感染、切口疝及肿瘤切口种植等。腹腔镜技术仅将传统开腹术式的大切口转变为小切口，但其无法规避腹壁切口的出现；术后切口疼痛仍会引发负面情绪，从而不利于机体恢复。

3.2 经自然腔道取标本术式（NOSES）NOSES 主要指医师利用腹腔镜器械、经肛门内镜或软质内镜等相关设备辅助完成腹腔内手术操作，再经自然腔道（如阴道、肛门等）取出标本，该术式无需做辅助切口、微创性更高[12]。NOSES 技术最开始主要用于临床腹腔疾病诊断中；近年来，逐渐演变为腹腔镜辅助经自然腔道开展肿瘤组织切除治疗。该术式可有效规避传统腹腔镜术式中需要添加的的辅助切口，患者体表无手术疤痕，更符合微创原则。

胡曙民、张成雄、史良会[13]等人研究通过Meta 分析12 篇文献及1137 例患者，结果显示，NOSES 组术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间、疼痛程度及总并发症发生率低均优于LAP 组。

4.手术时机的选择

结直肠癌患者多伴有肠梗阻症状，临床针对这类患者常规采取的治疗方案为急诊手术解除肠梗阻后择期行二次手术关闭造瘘口，但这种治疗方案患者需承受巨大痛苦，且病死风险较高。近年来，有学者提出，金属支架置入术可在择期腹腔镜手术开展前有效解决患者肠梗阻问题，并为择期手术做好充足肠道准备，从而减少患者术后并发症（如切口感染、腹腔积液、吻合瘘口等）的发生，临床应用广泛。但目前对支架置入后何时开展腹腔镜手术可获得最佳效果尚未形成统一标准，曹羽、龚航军、韩刚[14]等人研究则认为，截至财患者开展支架置入术后，医师确认其梗阻症状已解除、肠道功能恢复良好且水电解质紊乱得以纠正后，再开展腹腔镜手术最为适宜。

5.大肠外翻拖出术式

目前，吻合器技术的不断发展时结直肠癌患者手术保肛率得到提高，但实际临床采用腹腔镜切除病灶过程中容易出现直肠切除过多的问题，导致术后无法合理借助吻合器达到保留肛门的目的。此外，腹腔镜下操作难度相对较大，切除边缘可能存在阳性或有肿瘤残留等情况，导致术后复发率较高。而肛外翻拖出术式则能够将结直肠病灶直接暴露于术者视线下，便于其开展手术操作，确保其贴合肿瘤切缘下精准切除病灶，并实施超低位吻合手术；同时还可明确肿瘤有无残留，有效减少肿瘤边缘阳性的发生[15]。孔琦、夏亚斌、王道明[16]等学者研究中，采用拖出式吻合施行完全腹腔镜下直肠癌根治术具有足够的下切缘、无腹部辅助切口，切除标本远切缘均为阴性；且随访5～8个月未发现肿瘤复发及远处转移。

6.小结

综上所述，结直肠癌患者采用腹腔镜术式治疗具有诸多优势，且远期疗效良好；手术入路包括侧方入路及中间入路，具体入路需临床医师结合患者实际情况综合考虑做出最佳选择；采用NOSES 术式更符合微创原则；梗阻患者接受支架置入术后待其梗阻症状解除、肠道功能恢复再开展腹腔镜术式；肛外翻拖出术式可减少术后复发情况，更多方面仍有待临床进一步深入研究。