间歇性胃管置管鼻饲联合神经肌肉电刺激治疗老年帕金森病吞咽障碍的研究进展

林俊良

（广西壮族自治区江滨医院，广西 南宁，530000）

帕金森病（PD）是常见于中老年人的神经系统变性疾病之一，自1817 年James Parkinson 首次描述以来，尤其是随着人口老龄化的出现，PD 发病率呈上升趋势，据统计到2030 年全球PD 患者数量高达900 万（1），我国≥65 岁人群的PD 患病率为1700/10 万，且随年龄的增长持续升高（2）。消化系统运动功能的系统是PD 常见的主要的并发症之一，其中吞咽功能障碍是PD 消化系统运动紊乱的主要表现，其发生率为11%-87%不等（3），近一项誉萃分析显示，PD 患者客观存在口咽部吞咽障碍的发生率高达82%（4）。晚期患者发生率甚至可达100%，且隐匿性吞咽障碍占比较高。由于PD 伴吞咽功能障碍的病因和发病机制复杂，至今在临床上尚无特效疗法，而营养支持疗法和中医药疗法具有一定的优势，来文将有关资料作一综述。

1.PD 吞咽障碍的危害性

流涎，进食困难呛咳是吞咽障碍患者的具体临床表现，对患者的生活质量带来较大影响。目前认为，PD 患者吞咽障碍的导致药物摄入不足，营养不良，脱水和继发性肺炎等多种并发症，大大增加了PD 患者的死亡风险，其中继发性风险是导致PD 患者死亡的重要原因。另外，合并吞咽障碍的PD 患者更易出现焦虑，抑郁等情绪心理方面的问题，影响患者的生活质量。总之，PD 患者吞咽障碍的危害性在于三个方面，一是该类患者在吞食食物时存在着将食物吸入气管内的可能性，一旦这种情况发生会增加继发性肺炎发生的可能性，出现次数多了就会导致肺部感染，甚至有时还会致使患者出现呼吸衰竭或死亡。一是当患者食用部分不易分解食物时还有可能发生机械性窒息情况，致使患者心跳停止。三是由于营养摄入量不足，也会使患者身体健康受到严重损害。可见，吞咽障碍对帕金森病患者安全及预后生活质量有着直接影响。

2.PD 吞咽障碍的发病机制

业已证实，引起PD 的原因是由于脑干黑质致密带多巴胺能神经元脱失和纹状体轴突末梢多巴胺的耗竭，以及迷走神经运动背核乙酰胆碱能神经元的减少等。其发病机制尚未十分明确，但有研究显示该病是由中枢性因素和周围性因素共同作用形成的，即与吞咽中枢和外围神经肌肉受累的多巴胺能和非多巴胺能机制受损有关。文献指出（5），患有吞咽障碍的PD 患者其中枢胆碱能活性会有所降低，即该类患者受中脑黑志多巴胺的作用，会导致神经元丢失和路易小体的形成，可见多巴胺能机制对PD患者吞咽障碍的发生有着重要的作用。此外，晚近有学者发现，当α-突触核蛋白沉积存在于PD 患者与咽喉肌相关神经轴突内与神经肌肉变化位置时，这时其咽喉感觉神经都会随有该蛋白物质的沉积，从而导致吞咽障碍间歇更加明显。

3.PD 吞咽障碍的诊断与评估

吞咽障碍在我国日益得到重视，临床多集中于脑卒中患者出现的吞咽障碍，但对帕金森患者则关注较少。提示对吞咽功能损害程度进行及时的客观评估，对PD 吞咽障碍患者至关重要。目前临床上对吞咽障碍的评估，主要包括筛查（洼田饮水试验），临床功能评估（标准吞咽功能量表，吞咽功能临床评估表）和仪器评估（VFSS、纤维内镜吞咽功能检查、肌电图、超声检查）等四个方面，其中吞咽X 线荧光透视检查（VFSS）被认为是诊断PD 吞咽障碍的“金标准”。目前学术界公认的有效筛查工具是吞咽障碍问卷和慕尼黑PD 吞咽障碍测试问卷（6）。

4.PD 吞咽障碍的诊疗康复

PD 伴吞咽障碍的治疗方法较多，包括药物治疗，手术治疗和吞咽康复技术等，目的在于改善吞咽肌肉运动的速度和协调性，加强吞咽器官的感知的能力以及气道保护能力，帮助患者能安全而充分地摄取足够的营养水分，减少流涎，改善吞咽功能。然而药物治疗的疗效有限且不良反应较大，而手术治疗PD 吞咽障碍的临床研究仍处于探索阶段，因此对其进行精准评估，诊断及康复治疗具有挑战性。近年来随着中医的整体观，辨证辨病相结合和经络腧穴等理论研究的深入，综合康复技术和中医法协同治疗PD 吞咽障碍已显示出一定的优势。

4.1 间歇性口腔胃管进食法临床上也称为间歇性胃管置管鼻饲，是一种新改良的进食法，是指在患者进食前持胃管经口腔插入食管下段，注入流质饮食，液体或药物完成后立即拔管的营养供给者，呈间歇性，其在临床应已获得认可。何晓玲等（7）比较了间歇性口腔胃管进食法和常规胃鼻法的效果，结果显示前者插管后心率加快次数明显低于后者，插管耗时短于后者，首次置管成功率及患者接受度均高于后者，且误吸及吸入性肺炎发生率明显低于后者，出院时前者吞咽功能恢复效果高于后者，差异均有统计学定义（P＜0.85）。杨婷等（8）研究也得分类化人结果，提出间歇性口腔食管进食法的降低PD 吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率，有效改善患者吞咽功能，口腔提高患者舒适度。可见该法不仅是一种改进食代替手段，也是一种改善吞咽功能的方法之一，有望成为替代留置胃管进食的一种手段。

4.2 神经肌肉电刺激该法是利用吞咽障碍训练仪的低频脉冲电流刺激，从而帮助肌肉群产生较为明显的扩张和收缩，最终改善咽肌协调性，使进食更加容易，并有效预防咽部肌肉的废用性萎缩，帮助恢复吞咽功能。已有文献报道（9）表面神经电刺激有助于恢复舌骨-喉复合体上抬运动控制，延缓肌肉萎缩以及改善局部血供。然而该方法仅作为吞咽障碍诊疗的辅助手段，其效果尚缺乏更多资料的佐证。

4.3 重复经颅磁刺激（rTMS）是一种中枢性电磁刺激新型技术，已成为近年来治疗语言和吞咽功能行之有效的非侵入性康复训练及神经调节方法。联合低频脉冲刺激治疗PD 吞咽障碍患者，改善率达95.56%，优于单纯的低频脉冲电流刺激组（80.0%），诊疗效果明显提高。林春等（10）采用经颅直流电刺激（tDcs）治疗PD 吞咽障碍患者，显示器安全性高于rTMS，极少有诱发癫痫的风险，但仍需更多的临场研究证实。

4.4 其他方法吞咽功能训练和代偿性训练已成为吞咽康复技术的需要组成部分，前者通过感觉运动训练技术，呼气肌肉强度训练及发音治疗，从而增强患者对吞咽协调性的自主控制，减少误吸风险。后者则是通过加强喉上抬的动作及咽部肌群的力量使食管下段括约肌开放，诱发和强化吞咽反射，达到改善吞咽功能的目的。王莹等（11）采用shaker 训练法联合摄食训练治疗PD 吞咽障碍患者，收获较好疗效，能明显提高患者生活质量，减少误吸。研究显示，加强摄食前和摄食训练有助于PD 吞咽功能的改善。此外，中医方法治疗PD 吞咽障碍的效果显著，包括针灸治疗，刺血疗法、穴位注射及中药的内服和外用治疗等，已成为临床治疗PD 吞咽障碍的独特的方法。

综上所述，老年帕金森病吞烟障碍的的治疗已取得了长足的进步，然而目前的治疗多以单一方法治疗为主，缺乏大宗双盲研究资料，相信随着老年帕金森病吞咽障碍发病机制研究的深入，多种方法联合治疗老年帕金森病吞咽障碍将成为今后临床研究的重点和热点。