子宫内膜息肉的治疗研究进展

2021-12-01粟月娥

今日健康 2021年10期

粟月娥

（融水苗族自治县人民医院，广西柳州，545300）

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EPs）是一种子宫局部内膜过度增生的常见宫腔病变，孕龄期妇女的发病率较高，发病率也会随着年龄的增加而升高[1]。该病的病灶数量不定，有单一病灶也有多发病灶，且息肉体积具有差异性，小到几毫米，大到几厘米均有，可分为无蒂和有蒂息肉[2]。若单个较小息肉患者一般症状比较明显，部分患者由于数量多、体积大而出现月经量增加、经间期出血、经期延长等症状，严重患者会影响孕育功能，对患者身心健康影响较大。临床治疗子宫内膜息肉还需要根据息肉的位置、大小、患者的状态等方面来综合选择合适的治疗方式。

1 药物治疗

药物治疗EPs 通常用于辅助手术或者预防疾病，并非根治性、彻底性的治疗方式，效果在临床研究当中也难以保证。应用药物治疗主要是为了控制和减少患者的出血症状，调整月经周期情况，对息肉的复发或恶变有延缓和预防作用[3]。对于有生育需求为促进妊娠或使用辅助生殖技术的过程中早期使用人绒毛膜促性腺激素（hCG）、孕酮等；在宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）后使用短效避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）、左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）等能够用来预防息肉复发或恶变[4]。目前药物在临床管理EPs 中也被经常使用，下述一些药物治疗方法及效果。

1.1 孕激素

孕激素在治疗和预防雌激素依赖性疾病具有一定的效果，因此常用于子宫内膜增生和息肉的治疗当中。在TCRP 后使用孕激素能够有效预防EPs 复发，也能够治疗由于息肉造成的月经量增加、经期延长造成的贫血症状，同时还可以在TCRP 后实施辅助生殖技术的黄体期产生激素支持[5]。孕激素能够促进细胞的凋亡作用，以抑制腺细胞的增殖，通过研究也发现孕激素的抗雌激素作用能够促进EPs 的消退。因此对于微小的息肉治疗可以保守性使用孕激素治疗。地屈孕酮是临床常用的选择性孕激素受体激动剂，该药物经过口服，其生物利用度较高，能够有效激活孕激素的活性，但是不会激发雄激素、糖皮质激素、雌激素的活性，在选择孕激素治疗是属于良好的首选药物[6]。孙佳琦,朱馥丽,黄欲晓[7]应用桂枝茯苓胶囊联合地屈孕酮治疗超声子宫内膜回声欠均的异常子宫出血，经过治疗，患者的子宫内膜厚度由（0.51±0.22）cm 降低到（0.39±0.14）cm。说明药物治疗能够降低子宫内膜厚度，对于EPs 有消减作用。

1.2 LNG-IUS

LNG-IUS 在预防EPs、术后复发、息肉增生、息肉恶变等方面具有较好的效果，同时对于月经量增加同样能够控制[8]。LNG-IUS 有大剂量和低剂量，前者52mg 左炔诺孕酮，后者13.5mg。低剂量的节育环更小，更加适用于年轻未生育女性及老年女性，且不良反应也会更小。王丽,朱红英,张群昌[9]宫腔镜联合曼月乐手术治疗子宫内膜息肉，曼月乐组月经改善95%，子宫内膜厚度降低到（0.90±0.21）cm，且12 月未复发。良好证明上述疗效。因此对于绝经前患者，应用保守治疗更加理想，绝经后患者，为避免复发、增生还应使用LNG-IUS 辅助。

1.3 止血药物

止血药主要用于对症治疗，例如子宫异常出血、息肉造成的月经增加、经期延长、术前出血量大、术后控制出血和止血等[10]。常用VK1、VK3、VK4、6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸、安络血等。

1.4 口服避孕药

口服常用短效避孕药包括优思明、妈富隆等，药物当中雌激素剂量不断减少，能够明显预防静脉血栓的发生，同时孕激素与天然孕酮的相似性逐渐升高，药物副作用也逐渐降低[11]。该治疗方法适用于TCRP 后需要暂时避孕以及短期无生育需求的患者，对于EPs 的复发有预防和延缓作用，并且短效避孕药对于月经也有一定调节作用，减少月经量。张浩[12]研究发现在TCRP 后使用复方短效避孕药，患者子宫内膜厚度降低，月经恢复91.67%，仅有4.17%复发。

1.5 促排卵药物

尿促性素（HMG）是在绝经期女性尿液当中将卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）进行提取混合而成，用于TCRP 后选择辅助生殖技术的女性，可以促进卵泡的发育和成熟。在促排卵后可使用hCG、LH 等会引发卵巢过度刺激综合征，因此需要提前预防。hCG、LH 用于排卵，让黄体生成，释放孕激素和雌激素，能够利于受精卵着床[13]。

2 手术治疗

2.1 宫腔镜

宫腔镜治疗EPs 包括宫腔镜定位息肉摘除术、TCRP。前者依靠宫腔镜确定息肉位置，随后使用刮匙刮下，或者使用止血钳、卵圆钳等将息肉旋转拧下。后者是在宫腔镜直视下使用电极将息肉切除或者使用切割套环将息肉割下[14]。TCRP 是目前治疗EPs 的首选，优良的手术技术能够很好预防息肉复发并减少对子宫内膜的损伤。孙宏,吴蕾[15]将TCRP 与摘除术联合电凝术比较，手术用时、术中失血、住院时间更理想，月经量也明显改善，VEGF 水平明显降低，术后妊娠例数更多，复发例数更少。但是在手术治疗的过程中还应注意切割深度以及切割范围的问题，因为如果切割过深或者范围较大便会对子宫内膜造成损伤，如果切割过浅或者未切割完全便会造成病灶的残留，导致疾病复发。因此，对于未生育或者还有生育需求的患者，切割深度应在子宫内膜的功能层面停止，切除的范围应在息肉的基底部位进行切除，在电切术后还应该注意避免过度对宫腔进行刮除。对于已经生育但是没有生育需求的患者孕龄患者，切割的深度应该控制在子宫内膜的基底层面，切割的范围还应该控制在息肉的基底部位，避免对子宫内膜造成过于严重的损伤。

对于更年期或者是接近绝经期的患者，并且患者已经合并月经量显著增加症状，切割的范围便能够进行扩大，将息肉周围少量未发生病变的子宫内膜切除，也可以征求患者的意见，将患者的子宫内膜进行切除，从而将症状明显改善，并且有效预防息肉复发。宫腔镜下子宫内膜切除术主要包括电切术、汽化电切、电凝术等。电切术将子宫内膜切除2～3mm；汽化电切能够切除子宫内膜3～4mm，并且切除地周围也会凝固，范围达到1～3mm；电凝术是将子宫内膜的功能层进行电凝破坏。对于围绝经期、明显月经改变症状的患者，将息肉以及子宫内膜进行切除，能够良好预防息肉的恶变及复发，并且预后良好。