无痛胃镜下治疗胃息肉的应用进展

黄丽

（荔浦市人民医院，广西 桂林，546600）

GP 主要是指起源于胃黏膜上皮的有蒂或无蒂病变，呈局限性并向胃腔内突出，可发生于胃底、胃体、胃窦、贲门、幽门等部位，具有发生率较高且临床表现无显著特异性的特点[1]。胃镜检查联合组织病理学检查是现阶段临床诊断GP 的金标准，对鉴别与诊断GP 及指导临床治疗均发挥着积极重要的作用。目前已将GP 作为继慢性萎缩性胃炎病史后第二个已知胃癌的病因，腺瘤性息肉更被视为癌前病变，对患者的生命健康造成严重影响[2-3]。在治疗方面，目前临床治疗措施较多，如药物缓解症状、内镜下息肉切除等，而随着微创技术的完善与发展，无痛胃镜技术的应用可在确保患者治疗安全性的前提下进一步提高GP 的治疗效率并促进预后。为进一步提高临床医生对GP 的认识，辅助GP 的诊断与治疗，本文现从GP 的病理分型、特征及治疗措施等方面进行简短综述。

1.GP 病理分型

目前临床根据病理分型多将GP 分为肿瘤性息肉（AP）及非肿瘤性息肉。AP 为胃腺癌，主要包括管状、绒毛状及混合性腺瘤，绒毛成分越多则癌变风险越高[4]。非肿瘤性息肉包括胃底腺息肉（FGP）、增生型息肉（HPP）、炎性息肉（IP）及炎性纤维性息肉（IFP）等。一般来说AP 癌变风险较高，非肿瘤性息肉中FGP 癌变风险相对较低[5]。根据形态学区别，一般将GP分为山田I、II、III 及IV 型，其中I 型呈丘状，隆起起始部较平滑且无明显边界；II 呈半球状；III 则可见亚蒂，隆起起始部略微缩小；IV 则可见明显蒂部。

2.GP 临床特征

2.1 流行病学相关研究指出[6]，GP 的发病率约在1.0%-6.4%左右且近年来发病率呈显著上升趋势，患者年龄呈年轻化趋势发展，疾病在不同时间、不同地区的发病率均存在较大差异。但对于疾病确切的发病率与患病率目前在普通人群中仍是未知的，分析原因主要是由于本病无明显临床症状，大部分患者实在接受消化道内镜检查过程中被偶然发现的。患者多以女性为主，相关研究指出[7]，这可能与女性更易发生十二指肠液返流，而返流可造成微粘膜炎性增生甚至对胃内ph 值及胃体腺体分泌功能产生影响，从而进一步导致GP 发生。一般来说，病灶可分布于全胃，≥1cm 及＜1cm 的GP 多发生在胃体、胃窦，发生率约在37.3%及35.3%且多以单发病灶为主[8]；山田分型方面多以山田I 型及II 型最为多见，IV 型发生较少。FGP 多发生于胃底及胃体，HPP 则多发于胃窦及胃体，AP 可见多个部位，胃窦发病率更高。国外研究人员指出，近年来胃体息肉呈增长趋势，由既往45.0%上升至64.25%，位于胃窦的病灶发病率则由既往37.5%逐渐下降至9.3%，这一结果与FGP 比例增加，HPP 比例下降相吻合[9]。由于癌变率较高的HPP 及AP 多发于胃体及胃窦，因此建议临床医生在进行胃镜检查时应多对胃体及胃窦进行观察并对GP 活体组织及时进行检查已明确病理类型。

2.2 临床症状大部分患者均无显著症状或仅有轻微消化系统症状，有症状患者中最常见的主要以消化不良、上腹部疼痛及贫血症状为主。但部分情况下，GP 可伴有较为严重的症状或并发症，如发生于幽门口的息肉则易与幽门发生完全或不完全梗阻进而诱发腹胀腹痛及恶心呕吐等症状，发生于贲门处息肉则可导致吞咽困难，若息肉糜烂或表面出现溃疡时则可诱发上消化道出血。一般来说，当发生明显临床症状时多为息肉体积较大且癌变风险较高，临床应引起重视。

3.无痛胃镜的应用

3.1 氩离子凝固技术（APC）APC 是目前应用于GP 治疗的主要手段之一，主要是通过高频电流及单极技术的有导电性氩气，引导至需要治疗的组织并产生凝固效应，最终达到治疗目的[10]。与常规治疗方式相比，该技术具有操作简便快捷且非接触性的优势，治疗过程中无需与人体器官接触即可完成对探头的灵活运转，操作时APC 探头可与人体组织始终保持30mm 间距。对于治疗时出现的靶组织脱水凝固情况，APC 中的氩离子可自动避开高电阻组织，通过低电阻组织的流向达到凝固深度限制的目的，可有效避免治疗时由于凝固过度而发生穿孔几率增大的风险。同时，较普通胃镜相比，APC 在治疗GP 方面具有更高的治疗效率，分析原因主要与APC 治疗时可避免患者由于出现打嗝、呕吐等不良反应而导致操作过程受到影响，可通过进一步提升操作精准度达到提高治疗效率的目的[11]。但该方式应用时也存在一定的麻醉风险，部分患者可能出现呛咳、心动过及舌后坠等症状。但目前大部分研究证实[12]，该方式相对于传统治疗方式仍具有较高的安全性，可在确保疾病治疗效果的同时进一步提升患者的舒适度。另外，研究人员指出[13]，APC 操作过程中的各类并发症不仅可通过提升操作者技术避免，患者的配合度及依从性也存在着较大影响，若患者依从性较差可能导致术后出血、发热、穿孔等情况；对操作者来说，应在治疗室精确控制探头，确保探头与病灶区域的精确对准并保持二者间合理的距离，确保达到治疗效果并最大限度的保障患者治疗安全。

3.2 高频电凝电切技术与常规内镜治疗相比，无痛内镜下应用高频电凝电切技术可发挥其创伤小、操作简单便捷等优势，同时患者治疗后并发症发生概率较低。该技术主要通过局部产生高温达到蒸发水分的目的并确保病灶位置息肉获得完全切除。操作过程中可通过避免患者由于咽部反应过大而对手术操作产生影响；操作过程中可通过安抚患者不良情绪确保手术的顺利进行。单操作过程中应注意的是，术前应对患者进行全面、综合的检查并对各项手术操作器械进行检查；当患者息肉直径超过20mm 时，不可一次性进行切除，应根据实际情况通过多次消除的方法对组织进行逐一切除；切除过程中应注意对力度的合理控制，尽可能避免穿孔等风险事件的发生。

3.3 无痛内镜黏膜切除术（EMR）该技术主要是指通过对胃肠病灶黏膜下层内注射药物并使之形成液体垫后，将大块黏膜组织进行切除，通过结合内镜息肉高频电切术及内镜黏膜注射术两项结束的优点达到无需开刀即可完整切除的治疗目的，同时，对患胃肠组织损伤小并可避免肌肉层与标本的过度热损伤。治疗过程中通过注射适当浓度的肾上腺素进行抬举，不仅可有效分离黏膜层与肌层，确保手术顺利进行，更可避免胃穿孔发生，也在一定程度上减少了出血发生概率，既可确保患者在全程无痛的情况下接受治疗，又可确保治疗安全性。相关研究指出，自20 世纪80 年代以来，EMR 因其较好的远期疗效及可有效改善患者生活质量而被公认为是侵袭性手术的替代品[14]。

3.4 内镜下黏膜剥离术（ESD）该技术主要是指在内镜或胃镜下通过使用末端绝缘切开刀（IT 刀）、钩刀（hook 刀）及伸缩刀等辅助设备一次性完整切除较大消化道黏膜及以下病变的治疗方法并以广发应用于消化道疾病的治疗当中[15]。与EMR 相比，该技术对于早期胃癌的整体切除率及组织学完全切除率更高，可在内镜或胃镜下一次性将病灶大块、完整的从固有基层表面剥离从而治疗疾病；尤其对于疑似早期癌变的病灶可通过该手术完整剥离，大块活检以获得完整的病理学诊断资料，从而明确病变性质、浸润深度、分化程度，是否存在淋巴及血管浸润等，更有助于帮助临床制定后续治疗方案并免除不必要的手术治疗；同时，应用该术式进行治疗，术后局部复发率较低且远期效果较好。

GP 作为消化道常见疾病之一，近年来检出率较往年显著增高，主要与人们日渐增高的医疗保健意识及胃镜检查技术的广泛普及存在密切关联。由于GP 存在癌变可能，因此临床医生在应用胃镜检查过程中应对胃体各区域进行详细检查，详细观察各病灶的形态及特点并及时取组织进行活检以明确病理性质，避免误诊或漏诊延误疾病治疗。随着微创技术的发展与应用，无痛胃镜已广泛应用于GP 的治疗当中并以其治疗效果好，患者创伤小且术后恢复快的特点获得了广大医生与患者的广泛认可与关注，但无痛胃镜手术方式较多，因此建议临床医生在选择时应结合患者病情进展情况及机体实际情况后对手术方式进行选择，力求在确保疾病治疗效率的基础上进一步减少患者痛苦并降低并发症发生风险。