喉癌患者治疗后营养摄入及护理干预策略的研究进展

李芳莲

喉癌患者治疗后营养摄入及护理干预策略的研究进展

李芳莲

（桂林医学院附属医院耳鼻喉科，广西 桂林，541000）

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，目前全喉或部分喉切除术仍是治疗喉癌的首选方法，患者治疗后通常存在营养不良的情况，对喉癌患者采取有效的营养支持方式的护理干预措施是临床护理的重点。本文通过对现有喉癌患者治疗后营养摄入及护理干预的相关文献进行回顾、归纳和总结，旨在对喉癌患者治疗后采取的护理干预措施的研究做一个综述。

喉癌;营养不良;护理干预

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，其发病率占全身恶性肿瘤的1.2％～1.6％ ，占头颈部恶性肿瘤的3.3％～8.1％，目前全喉或部分喉切除术仍是治疗喉癌的首选方法[1]。术后病人为了促进切口愈合，一般1～2周不能经口进食，如果发生咽瘘等术后并发症，禁食时间还会延长[2。加之伤口疼痛、摄入不足、营养物质代谢障碍等因素影响，多数喉癌患者存在不同程度的营养不良，营养不良可以导致外科患者多种并发症及不良预后，而对于所有患者均给予肠内外营养支持极有可能增加营养状态正常的患者的治疗成本并增加感染的风险和出现代谢并发症[3]。因此给予喉癌术后患者早期、科学营养支持尤为重要[4]。

1.营养评估

营养不良是指蛋白质、能量及其他营养物质摄入不足或过度，使机体出现营养失调。对于恶性肿瘤患者而言，营养不良一般特指营养不足，低于机体需要量。营养风险指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利于临床结局的风险。术后患者营养不良状况如果没有及时得到改善就会出现营养风险，不利于患者机体康复。恶性肿瘤患者营养不良和代谢紊乱的发生率较高，严重影响了手术的治疗效果和患者的生活质量。有效的筛查、评估有利于对营养问题的早发现、早诊断和早治疗[5]。评估患者的营养状况，除了病史、饮食变化以及疾病的进程外，还可以从患者的体重减轻程度、上臂三角肌皱褶（TSF）、上臂肌中点处周长、血浆蛋白测定、免疫功能等方面进行评估。营养相关指标测定：人体测量：身高、体质量计算体质量指数、上臂围、小腿围、三头肌皮褶厚度。生物指标测定：总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、三酰甘油、血红蛋白、总淋巴细胞计数、C反应蛋白。营养风险筛查方法2002（NRs2002）是2003年欧洲肠内、肠外营养学会发表一种新的营养评定工具，包括人体测量（BMI）、近期体重变化、膳食摄入情况以及疾病的严重程度。NRs2002采用评分的方法对营养风险加以量度，能前瞻性地动态判断患者营养状态的变化，是住院患者的首选营养筛查工具[6]。

能量消耗增加和低效率的能量利用常被认为是肿瘤机体营养不良的重要原因。其次肿瘤本身引发的疼痛和心理压力会诱发患者焦虑或恐惧心理。绝大多数肿瘤患者都有不同程度的疼痛，癌性疼痛作为一种应激源，可以通过刺激氧化应激来促进机体代谢，导致营养不良[7]。

2.喉癌患者术后营养不良的原因相关因素

2.1 疾病消耗

由于恶性肿瘤本身就是一种消耗性疾病，肿瘤细胞增殖可加速机体脂肪和蛋白质分解，抑制肌肉蛋白质合成，加速脂肪组织消耗[8]，使机体处于高代谢应激状态，营养物质消耗急剧增加，加之喉癌术后的病人吞咽功能均受到影响，短时间内不能经口进食，再加上手术所带来的失血，发热以及自身营养物质的分解等导致了病人机体的大量消耗，如果没有充分的营养物质及能量摄入，将会导致患者代谢失衡、免疫功能下降、组织修复障碍、切口愈合障碍、延迟，很容易发生营养不良[9]。从而影响患者的术后恢复、生存质量及预后[10]。

2.2 并发症

有研究显示，约40%的癌症患者的死亡原因不是由于肿瘤本身，而是死于罹患肿瘤后患者自身营养不良或由营养不良进而导致的相关并发症[11]。行全喉切除或次全切除术可能造成患者咀嚼功能损伤，对患者正常进食有不良影响，造成术后摄入不足引起营养不良，其次，喉癌位于低氧环境，与正常组织相比更易出现糖类无氧酵解情况[12]。此外，由于术后咽、喉、食管结构和功能的改变，需要短期或较长时期鼻饲进食，且术后患者长时间卧床、活动减少，手术部位疼痛等导致食欲减退、摄入减少，因此鼻饲量不足容易造成营养不良和低钠血症[13]，继而增加术后感染的风险。

2.3 心理因素

与良性疾病不同，恶性肿瘤本身、伴随症状、抗肿瘤治疗及其不良反应无论对患者的生理、心理都是巨大的创伤和应激[14]，会对患者带来沉重的心理负担，极易产生各种不良情绪；同时由于患者对手术预后、术后发音、吞咽、进食等功能的担忧，也易产生如焦虑等各种心理问题。焦虑情绪引起的食欲下降和消化功能减退会引起营养摄入不足，能量消耗增加，患者体重降低，人体处于负氮平衡状态，继而引起免疫功能下降[15]。大量研究表明，营养不良与心理问题不仅可造成肿瘤患者不良的临床结局,并且可影响肿瘤治疗方案的实施和预后,造成巨大的社会经济负担[16]。

3.护理干预

3.1 早期营养护理

对于喉癌患者来说，由于在手术前后都会严重消耗自身的身体机能，破坏营养供给均衡，因此患者的身体免疫功能一直都比较差[17]。加之喉癌手术创伤较大，术后对患者语言能力产生一定影响，患者会因喉部不适出现咳嗽、排痰频次较多，对其造成的心理压力较大，而且患者无法正常饮食，没有营养来源，无法满足机体代谢提供足够的营养支撑，造成体内蛋白含量降低、体重急剧下降、免疫力低下等情况影响预后恢复[18]。肠内黏膜缺乏与营养物质的接触会导致淋巴组织萎缩，免疫功能下降和细菌移位加剧，因此给予喉癌术后患者早期肠内营养对其预后有重要意义[19]。手术创伤带来的应激反应，可使交感神经的兴奋性增强，释放大量的促肾上腺皮质激素和皮质醇激素等应激指标，进而刺激人体蛋白质、脂肪分解，氨基酸和酮类物质的合成，抑制T细胞的分泌，导致和加重营养不良和免疫功能低下，直接影响患者术后康复[20]。早期营养护理结合患者术后营养所需制定肠内营养方案，在补充患者所需营养、能量所需的基础上监测患者病情、预防并发症、强化心理干预，利于和谐护患关系的建立，促进患者术后康复[21]。大量研究表明，早期肠内营养可减轻肝脏损害，保证胃肠功能，降低肠外营养相关并发症的发生率，如感染、淤胆、代谢紊乱等。更重要的是可改善患者术后的营养状况，提高免疫力，改善临床预后[22]。

3.2 快速康复护理

快速康复外科是近年来发展起来的外科围手术期处理创新理念和治疗康复模式，是临床医学领域的技术革命。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，EＲAS） 指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[23]。快速康复护理主要由入院评估、环境护理、心理护理、营养护理及康复训练指导等方面进行个性化护理。入院时护理人员根据患者个体情况进行全面评估，选择适合患者的心理辅导方式，从而有效减轻患者手术前心理负担，在一定程度上激发了患者主观的能动性，使患者可更有效积极配合治疗[24]。接受喉癌手术治疗的患者，术后只能通过鼻饲进食，极易导致患者摄入的营养严重不足，与常规护理相比，快速康复护理能明显地改善症状[25]。术后早期开展肠内营养是快速康复外科的关键技术之一，可有效调整患者的营养状态。血红蛋白值一定程度上反映了患者的营养状态，并且是咽瘘发生的重要危险因素。有效的营养支持和基础代谢改善可加快切口处皮肤组织上皮细胞增殖和创口愈合[26]。通过快速康复护理对患者进行术前健康教育、心理疏导及术前预防性措施，术后早期营养支持和疼痛管理，可减轻手术带来的应激反应，提高手术效果，利于加快患者术后康复速度，提高患者的生活质量[27]，也提高了患者对医护工作者的满意度。

3.3 自我效能与自我护理干预

自我护理是经满足患者已知的自我护理需求，使患者积极参与到病情监测、评估中，提高患者治疗配合度；自我效能是指对某个目标的成功实施与完成的信心，两者结合能提高护理效果，改善患者术后生活质量[28]。喉癌病人术后在正性态度、自我减压和自我决策方面的能力均不理想,尤其自我决策能力方面较差,可能与喉癌病人术后对管理自身疾病和治疗所带来的健康问题能力缺乏信心有关。喉癌术后病人在求医行为、复查等方面的决策可能更多倾向于依赖医护人员,对术后治疗及康复期的健康管理未形成正确的认识,对如何调整心态以减轻自身压力也存在困惑, 因此无法采用正确的方式进行自我护理[29]。

加强患者的心理干预能够帮助其及时消除负性情绪，以积极向上的态度接受治疗，喉癌患者因手术损伤大，尤其是全喉患者面临终身带管及失去发音功能的事实，许多患者在出院后出现抑郁、不愿与人交流，造成严重的心理问题。通过自我效能干预，患者不仅能正确对待患病现实，积极用替代的方法解决发音问题，增强了患者对生活的信心，提高了生活质量，从而很快恢复自己的社会角色[30]，而且能够有效改善营养状况，提高机体防御能力，切实减轻患者痛苦，消除负性情绪，从而提高生活质量[31]。研究表明，对喉癌术后患者采取自我效能与自我护理干预可有效改善患者的自我效能和营养状况，全面提高患者自我护理能力，保证生活质量[32]。

4.小结

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，由于恶性肿瘤本身是一种严重的消耗性疾病，加之治疗后患者的吞咽和咀嚼功能受损，以及疾病带来的心理负担，喉癌患者通常存在营养不良。对喉癌患者采取科学、有效的护理干预措施，可以保证患者的营养摄入，减轻患者的心理负担，降低术后并发症的发生率，提高患者的生活质量。

[1]高庆.喉癌术后护理研究进展[J].全科护理,2016.14(06):559-561.

[2]刘晓敏.喉癌术后肠内营养综合干预措施的建立与评价[J],2016,青岛大学.

[3]高盈,范若皓.老年喉癌患者术后营养风险与手术并发症的相关性分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2016.22(04):p.265-268.

[4]段浏华.系统化护理干预对喉癌术后鼻饲患者营养状况及心理状态的影响[J].中国当代医药,2020.27(22): p.188-190.

[5]马月,吴蓓.癌症患者营养管理指南解读[J].上海护理,2017.17(02): p.10-15.

[6]赵英凯,孙惠杰,刘丹丹.营养支持在老年肿瘤患者术后康复期应用的研究进展[J].in 2014《中国国际肿瘤营养学论坛》暨第二届《全国肿瘤营养与支持治疗学术会议》.2014.中国吉林长春.

[7]应丽美，陈芳芳，陈艺丹，等.国内肿瘤患者的营养风险及营养不良研究现状分析[J].肿瘤代谢与营养电子杂志, 2017.4(02):p.226-231.

[8]潘冬梅.头颈部恶性肿瘤患者同期放化疗期间的营养支持进展[J].护理实践与研究,2016.13(06):p.25-27.

[9]赵斐斐,车丽霞.喉癌手术前后营养状况评估及护理对策[J].内蒙古医科大学学报,2016.38(S1):p.259-261.

[10]樊莉,王斌全.喉癌术后患者营养治疗研究进展[J].世界最新医学信息文摘, 2018.18(43):p.95-97.

[11]毕研霞，洪忠新，张立红，等.肿瘤化疗患者存在营养风险的相关因素研究[J].中国全科医学,2018.21(06):p.694-697.

[12] 赵小云，易勉，周银华，等.营养支持对喉癌患者术后免疫功能和术后并发症的影响[J].中国食物与营养,2019.25(08):p.86-88.

[13]刘盼，王川，仝悦，等. 喉癌术后早期出现低钠血症的相关因素分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2020.27(12):p.679-682.

[14]石汉平,于恺英,丛明华,等.恶性肿瘤营养不良的特征[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020.7(03):p.276-282.

[15] 赵之栋，唐梓轩.喉癌患者术后焦虑程度与营养状况及免疫指标的相关性分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2019.26(06):p.294-297.

[16]尹腾飞.老年消化道肿瘤患者营养不良与焦虑抑郁现况及相关影响分析[J],2019,山东大学.

陈琳.营养支持对喉癌患者术后免疫功能及术后并发症的影响[J].人人健康,2016(24):p.22-23.

[18]简丹妮，陈庆，阮红霞，等.早期饮食指导对喉癌术后快速康复的影响[J].中华肿瘤防治杂志,2019.26(S1):p.175-176.

[19]张丽妍,蔡永华.喉癌术后鼻饲患者早期肠内营养护理研究进展[J].北京医学,2020.42(03):p.258-260.

[20]陈清云,吕秋霞,李若涵.早期肠内营养支持对食管癌患者术后应激反应及营养指标的影响[J].食管疾病,2020.2(03):p.238-240.

[21]孙威,陶思行,周佳.早期营养对喉癌术后快速康复的影响[J].中外女性健康研究,2019(21):p.114-115.

[22]高俊芳,刘萍.医护一体化营养管理模式在全喉切除术后的应用[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2019.33(03):p.143-146.

[23]陈晓芳,肖红英,尹媛.加速康复外科在喉癌患者围手术期护理中的应用[J].当代护士(中旬刊),2020.27(05):p.69-71.

[24]张淑霞,张英霞,王亚娟.快速康复护理在喉癌患者围手术期的应用价值研究[J].四川解剖学杂志,2019.27(03):p.163-164+177.

[25]苏娜,陈琼,贺伶俐.快速康复护理在喉癌患者手术中的应用体会及效果[J].世界最新医学信息文摘,2019.19(A0):p.233-234.

[26]袁媛，金凤，吴翠良，等.快速康复外科在喉癌围手术期护理中的应用[J].重庆医科大学学报,2020.45(11):p.1636-1640.

[27]唐源.快速康复外科理念在喉癌患者围术期护理中的应用[J].实用临床护理学电子杂志,2018.3(25):p.81-83.

[28]杨晓英.自我效能和自我护理联合干预对喉癌术后患者术后喉功能重建与社会功能的影响[J].四川医学,2018.39(08):p.964-967.

[29]叶欢欢,周敏,官小莉,等.喉癌术后病人自我管理效能与自我护理能力现状及其相关性研究[J].全科护理,2020.18(26):p.3437-3440.

[30]朱宝燕.自我效能理论在喉癌患者围术期护理中的应用[J].基层医学论坛,2016.20(30):p.4278-4279.

[31]张存花.心灵支持联合营养干预护理模式对43例喉癌患者的效果[J].中外医学研究,2020.18(10):p.66-67.

[32]周梅.自我效能与自我护理对喉癌术后患者的应用效果研究[J].中国社区医师,2021.37(04):p.156-157.