浆细胞性乳腺炎的研究进展

娄永庆，陈红跃，蒋俊玲

（1.河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450000；2.河南省中医院，河南 郑州 450003）

0 引言

浆细胞性乳腺炎（PCM）常发生于非哺乳期妇女，占所有良性乳腺疾病的4%-5%[1]。好发于25-40 岁的年龄组中，在妊娠后5 年内发病尤为明显[2]。近十几年来，随着中国人民生活水平的不断提高，该病的发病率也在逐年增加，发病年龄越来越趋于年轻化。相关报道显示，最小患者的年龄仅为2 个月[3]。由于PCM 的临床表现复杂多样，很容易与肉芽肿性乳腺炎，炎性乳腺癌等疾病混淆，临床误诊率高达40%。尽管近年来国内外学者对PCM 的发病机理进行了更深入的研究，但引起该病的确切因素仍存在较大争议，难以达成共识。目前，大多数学者都同意PCM 属于自身免疫性疾病类别，也有相当一部分人认为该病是细菌感染性疾病，至于其他病因包括：乳腺导管闭塞、泌乳素（PRL）或性激素分泌失调、吸烟、长期服用精神类药物、乳房创伤或手术等，但相关研究报道较少。

1 病因

1.1 自身免疫系统功能紊乱

PCM 的病理基础是由多种原因引起的导管阻塞和乳腺导管的扩张，使导管开口处的鳞状上皮细胞向管内逐渐延伸，部分被破坏、脱落，角化的碎屑和脂质分泌物阻塞了管腔，从而刺激乳腺导管壁周围产生炎症反应，最终，呈现出浆细胞、中性粒细胞、泡沫细胞及淋巴细胞等慢性炎性细胞浸润的典型征象[4]。因此，部分学者认为PCM 的发生很可能与自身免疫有关：早在20 世纪80 年代，Fletcher等人[5]发现PCM 的组织病理学的改变和肉芽肿性乳腺炎等自身免疫性疾病的发生发展极为类似，因此大胆猜测本病极有可能属于器官特异性自身免疫病的一类。苏莉等人[6]采用免疫组织化学技术（IHC）检测到PCM 患者中乳腺小叶、导管以及间质周围的CD3、CD20 和CD45 呈阳性，且淋巴细胞大量浸润，另外还有少量CD68 阳性的巨噬细胞浸润，从而推测PCM 是一种全新的有别于普通乳腺腺炎和乳腺疾病的自身免疫性良性乳腺疾病。崔振等[7]将PCM手术切除患者的病变乳腺组织匀浆同完全弗氏佐剂混匀后，再接种到 BALB/c 雌性小鼠四肢皮下，构建PCM 的动物模型，建模成功率高达83.3%，因此推测PCM 有极有可能是一种与自身免疫反应相关的疾病。

1.2 细菌感染

目前而言，PCM 究竟是否为细菌感染所致，仍然存在着不小的争议，但越来越多的临床和实验室证据表明两者之间存在着密不可分的联系。Dixon等[9]坚持认为PCM 是由细菌感染所致，他们在PCM患者的乳头分泌物中分离提取出了肠球菌，金葡菌，厌氧链球菌等细菌，细菌培养率高达62%，较其他原因所导致的乳头溢液患者明显升高。此后，更多学者受此启发，开始着手研究PCM 是否与细菌感染存在一定的关系。盖晓冬等[10]从PCM 患者的创口脓液处培养出了多种类型的细菌，其中就包括需氧菌及厌氧菌（铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌），因此认为该病发生、发展的过程均有细菌参与，但也并非由特殊细菌感染导致。然而，叶秋英等[11]研究分析42 名PCM 患者中发现，61.9%的标本抗酸染色实验阳性，73.8%标本IHC 染色实验呈阳性，检测出了L 型的结核菌。由此猜测PCM 的发生与L 型结核菌的感染有关。虽然感染PCM 皮损的细菌菌株的多样性可能是由不同的个体研究使用了不同的检测方法和培养基所致，但是总体结果仍无法表明PCM 感染存在特定的病原菌[13]。

1.3 其他病因

1.3.1 乳腺导管的排泄异常

乳头的先天性畸形、发育不良、乳头内陷等原因都可导致乳腺导管排出功能上的减弱，含脂性的分泌物及上皮细胞的碎屑逐渐瘀滞积聚使得乳腺导管出现狭窄、阻塞，最终导致乳腺导管的扩张。由于淤积物多为脂性物质，其分解产物能够侵蚀乳管壁，外溢的代谢废物引起化学炎症反应，从而诱导浆细胞、T 淋巴细胞以及B 淋巴细胞的浸润和纤维增生，而受到波及的部分乳腺组织则形成炎性肿块。袁田[14]在对72 例PCM 患者危险因素分析之后发现，乳头发育不良和先天性乳头内陷者占73.4%，由此提出乳头异常发育、乳管阻塞造成的乳管排泄异常为PCM 致病因素。杨维良等[15]在对243 例PCM 患者进行临床观察分析治疗后发现，其中大部分患者存在单侧或双侧的先天性乳头内陷，推测乳头发育不良可能是其主要原因。

1.3.2 乳管的退行性病变

各种原因（年龄、外伤、手术等）导致的卵巢功能减退、多次妊娠或流产史的女性，都可能出现乳腺导管的退行性病变，以乳管壁松弛，肌上皮细胞收缩功能减退为主要表现，致使导管不能及时将内分泌物排出，造成乳管的狭窄和闭塞，从而诱发浆细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润。刘云峰等人[16]对45 名PCM 患者进行分析后发现，PCM 组乳房外伤或乳晕区手术、药物或人工流产史、乳房退行性变的比例明显超过对照组，logistic 回归分析结果表明外伤或乳晕区手术为PCM 发病的独立危险因素，所以提出乳腺退行性病变很可能为PCM 致病因素。

1.3.3 吸烟

自20 世纪90 年代，曼彻斯特小组率先发现并公布了吸烟和乳腺导管扩张之间的相关性以来，国内外学者便投入大量精力研究之间的关系和其产生的原理机制，近年来，吸烟与PCM 之间的研究得到陆续发表，也为解释发病机理，奠定了理论条件，目前国内外公认的发病机理是尼古丁直接或通过影响雌激素代谢间接影响泌乳素（PRL）的分泌，致使乳管上皮化生，进而乳腺导管内分泌物瘀积，最终导致乳管扩张[17]。国外学者，Dixon[18]采用回顾性分析研究14425 例PCM 患者后发现，经病理确诊的PCM 患者中有吸烟史的高达91%，由此提出PCM 的发病因素可能与吸烟有关，同时吸烟也可能是导致PCM复发的一个重要原因。国内女性患者吸烟人数较少，类似报道国内近年来才被陆续发表，冯凯等[19]和刘云峰等[16]通过分析相关PCM 患者的发病高危因素，得出抽烟与PCM 发病之间存在着相对紧密的联系，极有可能是其发病的主要原因之一。

1.3.4 内分泌失调

祝东升等[20]对10 例曾口服经典或非经典类抗精神病药物后并发PCM 的患者进行相应分析统计后发现，口服抗精神病药物会导致患者体内血清泌乳素（PRL）的水平升高，这很可能是诱发和加重PCM发生发展的一个因素，泌乳素（PRL）、肾上腺素（E）、多巴胺（DA）皆由脑垂体分泌调节，DA 和E属于儿茶酚胺类激素，是下丘脑泌乳素释放抑制因子（PIFs），抗神经病药物可以阻断PIFs 受体或降低泌乳素释放因子的活性，导致PRL 的过度分泌，从而引起乳腺导管内分泌物异常瘀积，堵塞导管，大大增加PCM 发生率。洪胜龙等[21]对11 例长期口服抗神经病药物的患者进行研究总结，病理检查结果显示这11 人均患有为PCM，从而得出与上述研究相同的结论。与此同时，刘云峰等人[16]研究发现因长期口服避孕药而导致PCM 的发病率高达62.22%，因此推测长期口服避孕药可能会导致内分泌紊乱，从而诱导PCM 的发生。

2 临床诊断

2.1 乳腺超声

超声检查能够准确的显示PCM 的大小，位置以及内部回声情况，是明确诊断的重要证据之一，同时可以根据超声结果确定患者目前的疾病分期，有助于选择最佳治疗方案，并可在超声引导下对PCM进行治疗，具有重要的临床意义。[22]根据PCM 的不同发展阶段，可将PCM 主要分为以下4 型。

导管扩张型：是PCM 的早期阶段，以乳晕下的导管扩张、内部透声欠佳为主要表现。病理学基础为脱落的上皮细胞碎屑以及瘀积的脂质物质阻塞导管所致。此时期影像学上的表现多与导管内乳头状瘤相似，彩色多普勒超声检查可用于两者之间鉴别。

实性肿块型：作为PCM 最常见的类型，其病理表现主要是慢性肉芽肿为主的浆细胞浸润。此型容易被误诊为乳腺癌，有相关研究显示其误诊率高达41%[23]。主要鉴别点为PCM 的位置较表浅，局部偶有疼痛，沙粒样钙化罕见，肿块内血流不丰富，RI 多小于0.7，且腋窝淋巴结内呈现多发反应性增生。

混合型：主要表现为乳腺导管壁的破坏，且累积乳腺间质及小叶，从而致使导管周围脂肪出现液化性坏死形成囊肿，若有细菌感染则可形成肉芽组织。

囊肿型：主要是导管的不均匀扩张，管壁的玻璃样变、纤维化并有大量的浆细胞浸润。此时应注意和单纯的囊肿相鉴别，单纯乳腺囊肿的形态常较规则，囊内透声好是其主要的鉴别点。

2.2 乳管镜检查（FDS）

对于早期的单纯性乳头溢液的患者FPS 检查诊断具有极重要的意义，据相关报道乳管镜检查PCM的诊断率高达90.9%，FDS 可见导管呈扩张状态，内含黄褐色豆腐渣样的物质。若在乳管镜下对扩张导管进行冲洗，也能达到极佳的治疗效果，从而使患者得以避免手术的创伤，同时大大减少了患者医疗费用支出。

2.3 影像学检查

X 线钼靶片：PCM 患者的乳房腺体的密度增高，影像学上看呈片絮状，且伴有粗大、细颗粒状的圆形钙化现象，乳房表面皮肤增厚以及乳头内陷[24]。郭春燕[25]通过回顾性研究分析60 例PCM 患者的病例资料后发现钼靶的诊断准确率为56.67%。

MRI：此检查具有很好的空间和软组织分辨力，能够清晰的显示多个中心病灶和深部病灶，在同乳腺癌的鉴别诊断中也表现出较明显的优势。表现为T1WI 上的低混杂信号，T2WI 上的高混杂信号，增强扫描可表现为结节及团块状的强化，病变周边可观察到斑片状和条索状的高信号，部分PCM 患者伴有稍微的皮肤增厚[26]。贾晓红等[27]对经过病理检查确诊的75 例PCM 患者统计分析之后发现MRI 诊断准确率为26.7%。

CT：能够明确诊断浆细胞性乳腺炎，是临床上首选的检查手段。祁明伸[28]在对92 例PCM 患者予以CT 检查后分析发现，依据影像结果可将PCM 分为四型即：象限型、脓肿型、晕周型、窦道瘘管以及混合型，各种类型均表现出特定的特征。

2.4 病理诊断

病理学诊断是PCM 诊断的金标准。大体标本显示混合的囊实性肿块，病变区域与周围组织之间没有清晰的界限，标本可见不同大小的囊性腔或扩张的导管，内部充满粘性液体，其颜色主要是灰红色，淡黄色或黄棕色，或含有豆渣样等物质。该病的各个阶段可出现不同的病理征象，典型的显微镜下表现为：扩张的导管腔里面出现脱落的上皮细胞及油脂样的分泌物,周围可见大量炎细胞浸润,尤以浆细胞为主,亦有淋巴细胞、中性粒细胞、多核巨细胞等混杂其中，导管周围纤维组织活跃增生[29]。导管扩张期、炎块期、脓肿期和瘘管期都有可能发生于同时就诊的不同病人的身上，可能同时发生在不同的患者中，或者在同一患者的不同阶段。了解PCM的病理发展的过程，对该病的临床诊治尤其重要[30]。

3 治疗

3.1 药物治疗

3.1.1 抗生素

目前，相当多的学者认为在急性炎症期PCM 患者极有可能发生细菌感染，临床上常使用广谱抗生素和甲硝唑控制炎症反应[31]。苏莉等[32]在对30 例PCM 患者观察研究分析后，提出了将曲安奈德、利多卡因及阿米卡星合理配比后在病变乳腺周围进行局部的封闭治疗方式，其远期有效率高达93.33%。李金玲等[33]在对243 例PCM 对比治疗后，研究分析发现，乳腺纤维导管镜下病变处乳管给予地塞米松、甲硝唑、庆大霉素混合液灌洗治疗效果极为显著。目前临床上，应常规进行脓液、乳头分泌物、乳头溢液及破溃口处的分泌物等标本的细菌培养加药敏试验检测，从而指导临床医生合理、科学且规范的应用抗生素。

3.1.2 抗结核药物

于海静等[34]研究27 例窦道型PCM 患者后发现，接受了1～3 个月的异烟肼、乙胺丁醇、利福平三联抗结核分枝杆菌药物治疗后的患者窦道全部闭合；其中16 例(59.3%)仅单纯药物治疗结果显示为痊愈,另外有11 例(40.7%)经药物治疗后病灶缩小再次行部分乳房切除术处理,至今仍均未出现复发的现象。因此其建议：长期不愈的窦道型导管周围乳腺炎，应该优先考虑三联抗结核分枝杆菌的药物治疗，一方面避免乳房全切除术后带给患者的二次伤害,另一方面又可相应降低治疗费用，是一种值得选择推广的窦道型PCM 治疗的新疗法。陈金桃等[35]和李玉凤[36]证实部分PCM 患者采用三联抗结核分枝杆菌的方案疗效显著，用药安全,从而大幅改善PCM 患者的生活质量，值得在临床上被进一步推广应用。

3.1.3 免疫抑制剂

目前来说，运用类固醇类激素加甲氨蝶呤（MTX）的治疗方式仍存在不小的争议，一是治疗期间出现皮质功能亢进综合症、感染加重、骨质疏松及股骨头坏死等副作用较大，二是复发率较高，疗效不确切。此法为治疗PCM 提供了新的思路，但仍处于探索的初步阶段。

3.1.4 内分泌治疗

三苯氧胺作为雌激素的类似物,可以和雌激素竞争性结合人体的雌激素受体,从而达到抑制雌激素的目的,因此，被广泛应用在乳腺癌术后的辅助治疗方案中。运用三苯氧胺来治疗PCM 的机理目前仍不明确。郭臻[37]对比激素治疗110 例PCM 患者后发现，三苯氧胺在PCM 急性发病初期治疗的有效率约为70.93%，能够达到明显的临床治疗效果,值得在临床上被加大推广应用。汪红才[38]和蒋国勤等[39]发现对于常规治疗不佳的PCM 患者，三苯氧胺也有着不错的疗效，也为手术创造有利的条件。

3.1.5 中医中药

浆细胞性乳腺炎在我国传统医学上被称作“粉刺性乳痈”，临床上可将PCM 分为4 期：溢液期、肿块期、脓肿期、瘘管期，各期又有不同的临床特点，因此治疗方法也多有不同，原则上讲以内外相结合来治疗，溢液期、肿块期略侧重于内治，而脓肿期则更倾向于外治，瘘管期则提倡内外并重，各期均可不同程度的配合针灸治疗，刘志良等[40]建议取肩井、天宗、太冲等穴位针刺治疗，可取得预期内良好的临床治疗效果。

3.2 手术治疗

虽然上述药物均能取得一定的临床效果，但手术切除仍是目前治疗PCM 最彻底、最有效的方法，可以根据不同阶段的病理变化选择更合适的手术方法。

3.2.1 导管扩张期

此期患者一般不会出现明显的炎症反应和临床症状，病人大多不会就诊，对于反复发作，抗生素、抗结核等保守治疗效果不佳者，可考虑予以手术治疗。

3.2.2 肿块期

此期应用抗生素和激素治疗，一般只能达到缓解病情的效果，绝大多数病人仍需手术治疗，宜选择部分乳管或全乳管切除术。郝伟秀[41]认为，此方法简单易行，且治疗效果明确，可彻底的切除相应病灶范围，切口的愈合时间相对较短。但是，应注意在手术中须要将乳头处扩张的大导管均一并切除，手术时常需要用造影剂、亚甲蓝或探针以明确病变导管的位置，术中扩张导管准确且完全的楔形切除也是避免术后复发的关键。

3.2.3 脓肿期

对于这个时期脓液较多的患者，常见的治疗方法有在B 超辅助引导下行乳腺脓肿穿刺冲洗术、脓肿切开引流术以及脓腔置管冲洗引流术，在炎症得到有效控制后应进一步采取手术治疗，切除病变坏死的乳腺导管以及周围的炎性肉芽肿组织。脓液相对较少的患者，可根据上述肿块期的治疗原则进行对症治疗。

3.2.4 瘘管期

在此期间，如果瘘管口周围的皮肤发红肿胀，组织深部触及波动感，并且瘘管口有脓液流出时，则应推迟手术。可以先给予抗感染的对症治疗，待炎症稳定后再进一步行手术治疗。手术切口的最佳选择是以瘘管为中心的放射状梭形切口，因为手术需要切除乳头后的所有导管，因此切口的乳头端必须达到乳头的底部才能完全清除患病的组织。对于那些多发性乳房表面瘘管，溃疡创面较大以及在患侧乳房严重感染的患者，则应考虑行单侧乳房切除术。

3.3 微创治疗

近年来，随着麦默通等真空辅助旋切系统应用于PCM 治疗的报道，渐被大家熟知，也深受广大患者和一线外科医生的追捧。李尚仁等[42]报道用超声引导下麦默通微创的方法成功治疗80 例非哺乳期乳腺炎患者，由此提出此治疗方法能使乳房外形得到更好的保护，减轻患者痛苦，建议临床推广。范林军等[43]研究96 例全腔镜乳房皮下腺体切除术后患者发现，其术后并发症发生率为2.6%，患者满意率97.9%，术后随访3 年均未出现复发或转移，此法取得了较好的疗效和美容效果，临床上值得进一步推广应用。

4 总结与展望

综上所述，PCM 是一个病程长、病变复杂而多样化的良性疾病，病因涉及内分泌失调、免疫系统紊乱以及细菌感染等多种情况。当今社会，随着人们生活节奏不断加快，工作学习压力逐渐增加，情志不舒、抑郁焦虑、失眠熬夜的现象在女性群体中越来越普遍，这也在一定程度上使PCM 的发病率越来越高，因此患者对于彻底治愈PCM 的愿望愈发迫切。治疗上，除单纯肿块型的处理相对简单外，其余各类型临床上处理起来都比较麻烦，虽然手术切除的手段，时间短，见效快，但同时也忽视了女性保留乳房美的愿望，容易造成二次心理伤害。近年来，中医中药在PCM 临床上的内外同治，内服外敷加以手术清创引流的治疗方法，创伤小，效果显著，更易被广大患者所接受。因此，未来中西医结合，内外同治为基础的治疗方法很有可能成为趋势，值得我们深入研究。