人口老龄化对于PCI 手术康复以及治疗策略的影响研究进展

王玎羽，脱润萱，赵东英

（1.航天中心医院，北京 100049；2.英国纽卡斯尔大学，英国 NE1 7RU；3.清华大学第二附属医院，北京 100218）

0 引言

近年来，我国人口老龄化程度加剧的问题已经引起了政府和社会的广泛关注。根据最新《社会体制蓝皮书》显示，截止至2020 年，我国80 岁以上人口将达到2900 万。目前研究发现冠心病老年患者的住院率和死亡率通常比年轻患者高得多。

随着国际经济的不断发展，尽管在大多数国家中冠心病的发病率有所下降，但冠心病仍是全球死亡的主要原因。在过去的几十年中，发现了许多冠心病的独立危险因素，这些危险因素也可协同作用。多项研究表明，新的生物标志物，例如遗传风险评分、心脏肌钙蛋白或冠状动脉钙离子水平等，均可作为冠心病的风险评估指标。目前临床上治疗冠心病的手段以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最为常见。但PCI 治疗过程中易引起分支血管堵塞、血管痉挛或加重局部炎症反应，从而引发机体炎性反应，也能够直接导致血管内皮损伤及动脉粥样斑块的破裂。因此，采用PCI 治疗需要综合考虑相关风险因素。

根据第六次人口普查结果，我国无疑拥有世界上最多的老年人。2000～2100 年，我国人口老龄化的多项指标迅速上升，并长期处于较高水平。如果按2005～2010 年的人均GDP 数据，到2050 年，中国人均GDP 将下降23%[1]。快速增加的老年人口数量在许多方面给我国经济和社会的发展带来了深远的影响。对于我国整体的医疗保障体系来说，也面临着巨大挑战。冠心病作为老年人的常见病，随着人口老龄化问题的凸显，我国老年冠心病患者的比例也逐年增加。

冠心病影响任何年龄段的个体，但随着年龄的增长，发病率明显增加，每10 年发病率增加两倍。其发病机制是冠状动脉粥样硬化，具体来说就是脂肪沉积、炎性细胞和钙化形成了斑块，导致动脉硬化。血管腔逐渐变窄导致缺血，可能导致室性心律失常，管腔关闭后导致心室纤维性颤动。临床表现为心肌梗死、心力衰竭、心律失常。冠心病的危险因素包括高血压、肥胖、糖尿病、血胆固醇升高、吸烟、缺乏运动、饮食不良、过度饮酒和抑郁。相关研究表明老年组冠心病非典型症状的比例明显升高。因为老年冠心病患者通常合并更多的基础疾病，加之运动能力下降、并发症风险增加使得老年人中冠心病的管理通常更加困难，但每年接受PCI 治疗的老年患者数量仍在不断增加[2]。在许多大型临床实验和数据分析中，老年患者比年轻患者表现出更大的介入治疗获益率，但总体并发症发生率也更高。此外，对于老年患者而言，不仅仅要想办法提高PCI术后的生存率，如何提高其术后生活质量以及术后延长护理干预也逐渐成为临床上重点关注的问题。

1 老年患者PCI 手术治疗策略

最近的我国一项临床研究将182 例老年冠心病患者随机分为对照组和观察组，各91 例。对照组应用常规治疗，观察组在对照组基础上应用介入治疗。治疗后观察组心理功能评分、社会功能评分、躯体功能评分均高于治疗前。而不良反应发生率为观察组与对照组无显著差异[3]；从以上的研究中，不难看出老年冠心病患者采用介入治疗,是安全有效的治疗方法。但是针对不同的老年冠心病患者介入手术治疗有一定的差别，下文将分类逐一阐述。

1.1 急性心肌梗死（AMI）老年患者的PCI 治疗

虽然相关指南强烈建议AMI 患者需要进行初次PCI 治疗，但对于老年患者的是否使用，临床上的相关证据尚不充分。在日本的一项2012～2015 年的2369165 临床记录中，提取了115407 例AMI 患者的数据。老年患者（≥75 岁）包括45645 名受试者（39.6%），与年轻患者（79.2%，P<0.05）相比，接受PCI 的频率较低（62.2%）。此外，研究发现终点30 d 死亡率随着年龄的增长而增加，老年患者（10.7%）显著高于年轻患者（3.8%，P<0.05）。实际上，仅在≥60 岁的患者亚组中，PCI 与30d 较低的死亡率独立相关[4]。

2005～2014 年的一项招募了387 例80 岁以上的AMI 患者的临床研究表明，未接受PCI 老年患者治疗的主要影响因素是出血、严重肾功能不全、感染及严重贫血等相关并发症。PCI 治疗是老年AMI 患者住院的独立保护因素。但由于各种并发症高发及经济、家庭等多方面原因影响，从而使得老年AMI 患者的PCI 治疗率仍然较低，并且最近没有得到改善。重视对老年AMI 患者进行PCI 治疗具有积极意义。

1.2 心绞痛老年患者的PCI 治疗

最初PCI 是用来治疗稳定型心绞痛的。全世界每年有超过50 万次PCI 治疗稳定型心绞痛病例。心绞痛在临床上十分常见，多见于中老年群体。由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧缺血、缺氧所致。对于症状较重、发作次数较多的心绞痛患者来说，多使用PCI 进行治疗，效果更好。我国的一项临床研究表明对高龄冠心病心绞痛患者而言，与常规药物保守治疗的参照组相比，用PCI 治疗效果显著，血管再通率与临床疗效显著增高，死亡率明显降低，心脑血管事件也相应减少[5]。

1.3 心源性休克老年患者的PCI 治疗

一项研究表明，在急性心肌梗死和心源性休克的患者中，单支PCI 术后30 d 死亡或肾脏替代治疗的风险低于直接多支PCI，且随访1 年后两组死亡率无显著差异。此研究说明了PCI 在治疗老年患者心源性休克中有显著疗效[6]。在2010 年1 月至2015年12 月，德国51 所医院接受PCI 治疗的连续2323例AMI 并发心源性休克患者中，有887 例（38.1%）为<65 岁，673 例（28.9%）65～74 岁，604 例（26.0%）75～84 岁，159 例（6.8%）>85 岁。分析相关数据得出相关结论-在老年和极老年心源性休克患者中，PCI 治疗有着较高的成功率，但是与年轻患者相比，其成功率仍然较低[7]。

这些研究提示我们，在未来几年中，心源性休克的老年（>75 岁）和非常老年（>85 岁）患者的数量将会增加。因此，在这一人群中采取适当的策略具有很高的医学和经济意义。

1.4 CABG 还是PCI

传统上的观点认为CABG（冠状动脉旁路移植术）是最有效的血运重建方法。综合相关文献不难发现，CABG 在复杂的老年冠心病治疗有更大的风险性。接受CABG 的老年人不仅住院时间和更重症监护时间显著延长，术后死亡率也明显增加。一项临床研究比较了CABG 和PCI 治疗老年复杂冠状动脉病变的效果。将102 例老年患者依随机数字表法分为A、B 两组，每组51 例。A 组采用CABG 治疗，B 组采用PCI 治疗。结果显示，A 组完全血运重建率明显高于B 组但是A组住院时间明显长于B 组，住院费用明显高于B 组。两组安全性基本一致，但是采用PCI 治疗对于老年患者来说更有利于术后恢复[8]。

对于老年冠心病患者来说，接受PCI 术后的康复管理也至关重要。西安交通大学的对1188 例进行PCI 术后的老年患者进行随访，观察到随访期间不良心血管事件发生率为28.7%。进一步的研究发现年龄、糖尿病、尿酸升高是老年冠心病患者不良事件的独立危险因素，在临床中应为这一类患者加强术后监护[9]。

2 PCI 术后老年患者的康复

许多研究都指出综合护理干预对于老年患者PCI的术后至关重要，目前综合护理干预主要集中在饮食、运动、服药依从性、心理护理4 个方面。

2.1 饮食管理

饮食管理是老年PCI 患者术后决定治疗效果的基础。应该遵循少糖、少盐、低脂的原则。此外，需要多进食粗纤维食物，适量补充蛋白质，多饮水。注意合理饮食，少食多餐，避免胃肠道系统额外负担。

2.2 运动管理

老年人进行运动训练有助于增加肌肉力量，避免摔伤，改善日常功能。美国的指南建议，>65 岁以上老年人，每周进行150min 中-高强度的有氧训练，配合10min 或者更长时间的抗阻训练，可以降低心血管事件和死亡风险。对于冠心病患者也是如此，欧洲针对老年冠心病患者的研究结果显示，>65 岁冠状动脉疾病患者，经过心脏康复训练，3 个月后代谢指标、运动能力和心功能指标就会有明显改善，其效果可持续12 个月。针对老年冠心病患者可进行一些强度较低的有氧运动，如太极、慢走、脚踏车等。值得注意的是对于老年患者来说，在运动过程中应有家属陪同，一旦发现异常，应该立即停止相关运动。

2.3 服药依从性管理

由于PCI 术后，常可能发生支架内再狭窄，因此术后仍需要服用抗血小板药物、降脂药、β-受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂等以降低心血管危险事件的发生。但是相关研究发现老年患者术后用药依从性较差，因此目前临床上建议延伸护理干预。此模式下每日短信服药提醒，每周与患者沟通1 次，3、6、12 个月时进行家庭随访[10]。此种模式可以很好地解决老年患者易遗忘、缺乏相关医学常识以及缺乏专人照顾的问题，有效提高老年患者用药的依从性，可以推广。对于没有条件进行延伸护理干预的患者需相关医生在出院时详细告知患者以及家属用药方法、时间以及药量，同时强调PCI 术后用药治疗的必要性。提高老年患者用药依从性，有利于其更快地恢复。

2.4 心理护理

由于预后存在出现并发症、定期复诊问题，老年冠心病病人患病后会有不同程度的孤独、悲观、焦虑、绝望等心理。研究发现抑郁症是冠心病的独立危险因素。这些心理问题不利于疾病的治疗与康复。目前国内专业心里护理较少，主要靠患者家属通过有效的陪伴以及患者自身对于疾病的正确认识来减轻其心理压力，同时医生在手术后也应告知患者PCI 的成功案例，消除其负面情绪，从根本上提高患者的治疗信心。

3 老年患者PCI 治疗的未来

对于老年冠心病患者来说，降低发病率和死亡率的最重要因素之一是早期就诊。不幸的是，大多数经历患者都错过了最佳就医时机。随着人口老龄化，这种情况使得临床遭遇将变得越来越普遍。如Waltenberger 等人所述，“PCI 随着年龄的增长而逐渐成熟”[11]。

未来的试验和研究无疑需要专门针对年龄较大的患者以期望达到能够对老年患者准确风险分层评估，在考虑是否进行冠状动脉介入治疗之前进行全面评估。进行手术后，老年患者综合护理干预也具有重要的意义。目前我国亟需开发更具针对性的医养结合照护管理模式，以帮助老年患者尽早恢复，减轻整个社会的人口老龄化带来的医疗负担。

4 总结

由于我国人口结构老龄化问题的严重性日渐凸显以及人们生活方式的改变，冠心病的发病率和病死率逐年升高。目前一线的治疗仍然以PCI手术为主。PCI 治疗总体来说在老年患者中表现出良好的效能和较好的安全性，为使PCI治疗在老年患者中更为安全，临床治疗时应兼顾评价年龄风险，达到进一步改善长期预后的目的。与此同时，目前医疗卫生资源和养老资源尚不能满足目前庞大的老年PCI 术后人群的相关需求。目前，针对老年人PCI 术后和治疗需要更具针对性的医养结合照护管理模式[12-13]。可以预见该模式不仅可以有效降低老年冠心病的住院率和死亡率，而且长远来看将有益于为更多的老年慢性病病人管理提供参考。因此，应动员全社会力量尽早建成医养结合照护管理模式。