重症老年医疗：技术限度、身心特质、治疗目标的相称与平衡

王纪文 朱 宁 杨 丽

从20世纪80年代末开始，我国各省重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)相继成立并蓬勃发展，在各大医院的医疗工作中显示出不可替代的作用，大大降低了终末期疾病脏器移植的需求，降低了高危手术的风险，更降低了严重复合伤患者的病死率，并促进了救治危重症患者高新技术在临床中的应用。从2003年严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndromes，SARS)疫情，到2020年的新冠疫情，以及一系列社会突发公共卫生事件中，ICU均彰显出独特的学术地位和优势，同时也促进了ICU在我国的快速发展。毋庸置疑，重症医学已成为一门新兴的临床医学学科，精进不休，日渐腾飞，重症患者的抢救成功率有了显著的提高。但是，处于生命终末期的患者即使住进ICU，给予各种先进的生命支持技术也只能在一段时间内维持其生命体征，延长机体低水平存活的时间，无法保证其生存，更不能恢复其生存质量[1]。尤其见于老年人，他们大多存在多个基础疾病，一旦出现某一个脏器的急性损害，接着就是如同多米诺骨牌效应似的多脏器功能衰竭，救治需要花费很多的精力、财力，但往往结果仍不如人意。所以会出现：积极救治，应用重症医学所有救治手段，如呼吸机、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT),但最终还是不成功，不仅性命未保住，还并发皮肤损害、全身水肿，可谓“面目全非”，这是家属特别不理解的情况。但是也有另一种情况：对于一些老年患者，医生认为非常必要给予进一步有创操作以挽救生命，家属因为家庭经济不富足或风俗习惯(人不能死在外面而必须回家)等因素，拒绝治疗，结果却并没有像医生预判的那样患者病情恶化，反而可以稍微延长生存时间，更有患者病情达到基本痊愈的情况。所以，面对老年危重症患者应该如何进行医疗干预是医生一直在思考的问题。

1 危重老年患者的救治：积极的态度与适度的治疗

大部分危重症的预后判定是有一定科学标准的，在明明知道治愈机会渺茫的疾病上，过分的投入可能会造成家庭、社会更多的负担。

例1：76岁老年男性患者，因大量脑出血，破入脑室，处于深昏迷状态，神经外科完成了颅内血肿清除术。术后患者仍处于深昏迷，带着气管插管转入ICU，此后给予气管切开，撤离呼吸机后回家由老伴和保姆护理。实际上，深昏迷、气管切开患者的看护要求很高，需要很专业的康复护理，家属和一般护工是无法实施的。该患者回家后，肢体逐渐僵直，反复出现肺内感染，又反复被收治在ICU。长期使用大量广谱抗生素后继发真菌感染，出现多重耐药菌，治疗难度逐渐加大。治疗了七年，最终因老伴患膀胱癌没有精力再继续护理，家属才决定结束治疗。

该患者之所以能坚持七年，是因为其属于离休干部，医疗费用全部公费报销，否则一般家庭无法承受这么大的医疗花费。 对于已经接近暮年的老年人，遇到大量脑出血或大面积脑梗死等神经系统重症情况，预后肯定不好，侥幸存活下来以后不但丧失了自理能力，可能还会在后期治疗中反复出现各种并发症，不但患者本人遭受痛苦，还会拖累家庭，甚至因病致贫。对于大量脑出血或者蛛网膜下腔出血的治疗，临床指南有很明确的手术指征及预后判断标准。例如，大于30ml的脑实质出血有手术指征，如果出现脑疝则手术风险会很大；破入脑室的大量脑出血、脑室铸型的脑出血，预后很差，即存活的可能性很小，因此没有必要手术治疗。蛛网膜下腔出血后，Hunt-Hess Ⅳ级(早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍)以上的患者预后很差，因此也不建议行手术治疗。所以对于脑出血的手术治疗，医生采取的治疗方案应基于对病情的充分评估，如实告知家属，共同讨论确定治疗方案。但临床实际情况是，由于这类疾病都是急性发作，时间紧迫，医患交流不能十分详尽。而且面对突如其来的病情，家属常常无法平静地听取医生的讲解，因此说的最多的一句话是：“听你们的”。所以，多数情况下治疗措施的选择都是以医生为主。但家属当时只是救人心切，没有去思考积极救治的结果可能会是人活着，但生活质量很差，并且有功能丧失、反复出现并发症这些后续的困境。等到家属真正面对后期令人失望的情况时，就觉得医生有所误导，自己的选择不对。因此这种情况下，医生应该在沟通方式上尽可能地向家属介绍其他相似实际病例的情况，尽量让家属在短时间内明白任重道远的看护路程、可能会面对治疗后的植物状态和高额医疗费用的事实，附加无止境的心血付出，使家属能够做出理智的抉择。而从社会角度讲，对于老年危重症的治疗除了重症医学的大力发展外，更应该注重预防医学和老年医学的发展，让更多的人享受一个健康安乐的晚年，应该是医学发展的大方向，而不是在这样的人群中追逐对治疗重症患者的高额、高新技术的展示。

2 肿瘤晚期患者临终治疗:医疗技术实施的限度

例2：70岁肺癌晚期患者，2年内肺癌的各种治疗方式都已尝试，但治疗效果不佳，逐渐出现呼吸衰竭，全身转移，所以转入ICU行呼吸机辅助通气治疗。由于其呼吸衰竭的病因是肺内已经长满肿瘤，即使呼吸机治疗，对其疾病也不可能改善多少。但家属仍要求积极治疗，因此该患者在ICU治疗了30多天，一直处于昏迷状态，每天应用药物、机器维持脏器功能，后期患者全身水肿、瘀斑，花费近30万元，最终还是死亡。

这样一个患者即使再积极的治疗，也肯定不会治愈，只可能延长几天或几周的生存时间，那么呼吸机到底该不该应用呢？如何与家属沟通？是否完全遵从家属的所有要求？患者本人的意见如何采纳？这些都是医生纠结的问题。无论从伦理学角度还是社会学角度，临床工作中这些问题的最终决定权还是主要掌握在患者家属手里，医生只是担当一个客观传递医学信息的角色。当患者的生命质量已经严重低下的时候，当医学的客观评估已经判断患者生命的走向不是当今医学可以扭转时，医生思考的不应是用呼吸机延长生命的问题，而应该从精密治疗转变为对生命的尊重和陪伴。

目前肿瘤治疗的方法很多，进步很快，不仅有手术、化疗和放疗，还有射频治疗、靶向治疗、免疫治疗，等等。但仍有很多肿瘤治疗效果不好，逐渐走向全身转移、脏器衰竭阶段。与病共存的生命状态应当更广泛地被医患认可和接受。关于晚期肿瘤的缓和医疗当今已得到广泛认可，很多医生认识到让晚期肿瘤患者更有尊严、更舒适的死亡是最好的选择，而不是应用重症医学中的医疗技术手段去维持患者的生命。在《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南(2006版)》中明确提到：肿瘤晚期患者不属于重症医学收治范围[2]。但是对于家属来说，他们认为患者的痛苦从转入ICU后就没有了。对肿瘤晚期患者去ICU治疗应该是以镇痛镇静治疗为基础的，即缓解患者面对死亡的焦虑、解除脏器功能衰竭带来的临床不适。但事实不是这样的，大部分是在给予各种有创操作去维持生命体征。而有创操作可能会带来更多的损伤(如深静脉置管后形成血栓，导致肺动脉栓塞的发生；肿瘤患者的凝血功能差，任何一个穿刺操作都可能导致大出血，甚至休克等)。而再深入的抢救手段，如脏器功能支持的治疗(如ECMO、CRRT)更是没有必要，是浪费医疗资源[3]。但是，临床常常有家属不顾一切就是要求给予救治，甚至有离休干部(医药费全部报销)的家属要求只要有一口气就行，因为只要还有一口气就有每个月上万元的家庭收入。有些医院已经建立了有能力承担镇痛镇静治疗以缓解肿瘤晚期患者痛苦的安宁病房，这是一个非常好的发展方向，无论从患者角度，还是从社会人文层面都有重大意义。

3 老年患者的手术及有创操作等应区别于其他患者群

老年人的划分有很多种，无论怎样划分，都代表着不可逆的生命进程。很多有创手术指南明确了年龄是手术限制条件之一，并且，在临床中有很多病例已经证明，在综合评估允许的情况下，有选择、有计划的缓和医疗会对老年患者的预后及生活质量带来积极的影响。

例3：93岁急性肠梗阻的患者，临床判断不做手术有99%的可能性会死亡；而做手术其存活的可能性也不大。家属选择了不做手术，给予通便、胃肠减压、肠外营养等保守治疗。10日后痊愈顺利出院，并且没有任何并发症。

例4：身体状况非常好的80岁老年男性患者(有医学知识)，体检发现肠癌并已有肝转移，医生建议肠癌手术，肝脏转移病灶射频治疗。预计生存时间只有半年，患者原本拒绝手术。后因为了解到肠内病灶很快会出血及肠梗阻，因此同意肠癌手术切除，坚决不动肝转移病灶，结果术后半年肝内转移病灶完全消失，并且已健康生活9年余。

从以上两例可见，外科干预措施对老年人应该如何决策确实需要斟酌。医生的治疗策略是必须完全解决病因、解决全部病灶，还是可以考虑到患者的自愈能力而尝试带瘤生存呢？对于老年人的外科手术指征一定要有别于正常人群，不能过于积极，对于老年患者的治疗，最重要的就是确定治疗目标，治疗目标不同，采取的治疗手段就有明显的差异。所谓的对症治疗对老年人来说可能比对因治疗更有意义。

例5：一例老年女性糖尿病酮症酸中毒，合并重症肺炎，呼吸衰竭患者，入住ICU行气管插管呼吸机辅助通气、抗感染、补液、纠正酮症酸中毒治疗。但由于患者糖尿病一直控制不佳，免疫力差，感染重，治疗一周未见明显好转，病情处于僵持状态。从治疗角度看，这个时期的治疗重点应该是气管切开，保证气道开放，才能更好地控制肺内感染，提高机体免疫力。但家属极其排斥气管切开这样的有创操作，所以签字拒绝并离院，将带着气管插管的患者转到二级医院继续治疗，只给予基本的抗感染，营养治疗。结果20天后在二级医院成功撤机、拔除气管插管。

这样的病例并不少见，原因不是ICU医生评估有误，而是ICU医生想用简单快速的方法，让患者尽快好转。殊不知老年人的各项生理功能都已经下降，如肠蠕动差，会经常便秘；基础代谢率下降，合成能力也会有影响，势必会导致细胞功能的下降，尤其是免疫细胞的功能，所以在遇到突发应激事件时，抗病能力差。但人体是个整体，这些能力的下降，势必导致需求也会降低，这就是所谓的平衡。所以，给予治疗时也要考虑对老年危重症患者不一定太积极，否则打破平衡就像代偿性抗炎反应综合征(compensatory antiinflammatory response syndrome,CARS)一样，过度激活机体的抗病能力对身体的损伤也是很重的。我们要相信人体自我平衡能力，只要给予适当的支持，人体细胞可以完成自我救赎。所以支持治疗很关键，也是一门技术。另外在治疗过程中，治疗时间、治疗费用对于医生来说也是临床决策要考虑的因素。所以，医生对病情预后的评估是一个综合考虑的结果。不仅取决于医生的专业技术水平，还有重症医生的医学人文素养、沟通表达能力。而影响这些能力进步的因素又是多方面的，与医疗体制、医保政策等都是息息相关的。

4 老年患者合并焦虑、抑郁是影响医疗结果的重要因素

心身医学在我国已如火如荼地发展壮大起来，大家越来越认识到心理因素对躯体疾病的影响。心理情绪及心境障碍在整个疾病的发生发展过程中具有非常重要的意义。临床医生正在转变传统的单纯生物医学模式，而越来越多采用生物心理社会医学模式去分析，辨析临床现象，对于准确把握患者临床症状的根源，有效为患者排忧解难发挥了巨大作用。

例6：两例平素身体很好的80余岁老人，体检同时发现肿瘤，一个是肺癌，一个是肠癌。医生评估：因为肠癌已有肝转移，所以无论是否手术都只能存活半年；肺癌无论是否治疗都可以存活2年。最终会诊确定肠癌患者手术，肺癌患者不需手术。但是两个老人的精神状态完全不同，肠癌患者毫不在乎，手术切除肠癌病灶后，仅口服一点化疗药物，半年后转移病灶消失再无任何不适。一直健康生活至今已近十年。而肺癌患者不能承受带瘤生存的精神压力，坚决要求手术。原本手术非常顺利，但是术后患者心理压力大，重度失眠，先后出现房颤、免疫失衡、感染、肠道功能衰竭，逐渐多个器官功能障碍，原本没有什么疾病的身体，只因一个胸腔镜下的肺手术一个月即去世了。

已有研究证实：下丘脑-垂体-性腺轴对人体影响很大，人处于应激状态时，可通过交感神经调节途经、肾上腺能受体途径、细胞因子调节免疫途径、生物节律紊乱、阿片肽及神经可塑性途径等破坏人体自身的平衡状态，导致内环境紊乱，加重病情[4]。因此，医生在预判治疗结果时一定要重视患者的心理状态。

老年人自身受到疾病的折磨，反复住院，有的还需要子女支付医药费。大多有拖累子女、拖累家庭的精神压力，焦虑现象普遍存在，而这种心理状态又明显影响患者的精神状态、食欲、睡眠等，影响自身的免疫功能。因此，医生一定要认知并注意到患者的情绪、心理问题，引导家庭成员协同治疗(关心、关爱、交流)的同时，及时给予心理治疗、心理咨询及抗焦虑药物治疗。这会明显改善患者的预后及生活质量。

5 老年患者治疗终止的决策由谁决定

老年患者治疗终止的决策由谁决定的问题目前没有统一规定，但受我国的传统、道德观制约。目前医疗行业中大部分的终止治疗决策都是由患者直系家属决定。这是否合理，应该根据具体情况来予以明确。但无论怎样，在有相关法规制度出台之前，医生应该承担向家属详细解释病情、转归和预后的责任。

例7：73岁女性患者，既往高血压、糖尿病20余年，自服药物控制，不曾规律体检，因上腹痛2天入院，腹部CT提示胃癌、胃穿孔，且已有腹膜炎体征。入院完善术前准备后给予腹腔镜下胃癌根治术，术中出现了感染性休克。由于感染重，又有全麻手术的打击，患者出现了由全身炎症反应导致的多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS) , 计划术后转入ICU继续治疗。当医生向家属告知病情，讲解治疗方案，预判疾病预后的时候，家属提出放弃治疗，把刚从手术室全麻未醒，还气管插管需要机械通气的患者带回家。并在告知目前情况停止治疗会导致死亡的病情告知书上签字。

这虽然是一例肿瘤患者，但是胃癌穿孔是急性发生的，如果经过救治，可以度过目前的危重症状态，存活一段时间，但是家属却选择了放弃，医生认为很可惜。分析原因有二：第一是医生与家属沟通的方式方法会影响家属的抉择，家属对于病情的进展及预后不甚了解；第二个原因也是主要原因，就是担心ICU的治疗费用过高，最终人财两空。ICU 的患者医疗费用是影响家属决定是否继续治疗的关键因素。国外的研究发现，家属与医生对危重患者的预后观点并不一致，主要表现在情感和信息的需求上[5]。国内的研究发现，国内普遍存在忽视患者自身意愿，重视家属意愿的现象[6]。目前，国内对危重症患者治疗的最大伦理问题是：在我国还没有相关指南或标准的情况下，一般是无经济能力的危重症患者无法得到ICU的治疗，同时又存在明显的医疗资源浪费，即无原则地对不可逆性疾病患者长期维持ICU的支持治疗。

那么，对于老年危重症患者的抢救到底应该怎么做？

首先，在危重症患者的医疗干预中，医生应起的作用包括熟练掌握各种危重症分级，判定预后，熟练应用各种有创操作，避免操作带来的副损伤，严格掌握各种手术的指征，详细给家属介绍医疗方案的利弊。特别是医生应该为老年患者清晰地制定治疗目标，虽然患者是治疗过程的主体，而医生也是整个治疗过程的参与者，医生对各种危重症理论的掌握、技能的熟练程度都对治疗起到至关重要的作用。其次，医务工作者对患者及家属的态度、行为、言语及关爱程度，也会影响治疗预后。

(1)了解患者自身的价值观，避免不必要的干预，但是大部分患者由于病情的影响，或者处于镇静状态，无法表达，可以委托代理人表达。如果患者曾表达过放弃治疗的诉求，应当考虑撤离生命支持，医务人员应该主动与患者及家属交流，了解患者在患病前所重视的关系、活动或经历。了解、兑现患者的诉求比交流患者的病情更重要。

(2)与患者家属的沟通。重症患者及其家属，对于治疗质量或者护理质量的关注点可能与医生不尽相同，家属希望痊愈，并对生活质量的要求很高。而医生考虑的是生命至上，所以医生和患者或家属的沟通，是关键点。沟通质量很大一部分取决于医务人员的态度及沟通方式，设身处地地思考问题，让患者家属感受到医务人员与他们的目标是一致的。

(3)撤离生命支持的决定。ICU医生作为主要决策者，当其认为进一步治疗无效、无益时，应该停止全部治疗，但医生只能建议，决策人还是患者或其代理人。因此，医生有义务详尽介绍治疗的利弊、近期和远期的状况，从而经过讨论后达成一致的意见。据报道，由于撤离生命支持时机不恰当，造成接近90%重症终末期患者存在过度医疗[7]。因此，适当调整ICU撤离生命支持的决策模式以减少过度医疗是必要的。Azoulay等[8]提出，患者、亲属和医生都应该更积极主动地参与ICU撤离生命支持的决策。患者及家属应该主动向医务人员介绍患者的价值观等信息，并向医务人员了解病情及预后。而医务人员也应该站在患者及家属的角度，结合专业知识积极参与有关病情的讨论，共同作出适当的决策。

总之，重症患者的提前预判、及早发现潜在危险、及时实施救治，可能会获得更好的结果。目前，国内综合三甲医院的院前急救、医院急诊、重症监护三位一体的急救医疗服务体系(emergency medical service system,EMSS)已相当成熟，从而可以使医院尽早识别危重症患者，治疗关口提前，提高抢救效率，降低医疗费用。同时，要充分认识到人类的疾病有两大类，即身病与心病，二者相互影响、相互制约。因此，治疗老年危重症患者时，药物治疗、心理治疗和社会治疗的结合才是真正的系统医学，即生理学、心理学、社会学相结合的治疗才是患者的真正福音。