4例血液肿瘤患儿PICC 拔管困难的原因分析及对策

黄海英，苏小玲，黄永贤，曹燕锋，李晓华

（广州市妇女儿童医疗中心 血液肿瘤科，广东 广州510623）

儿童血液肿瘤疾病以化疗为主要手段， 置入PICC 是肿瘤患儿化疗首选的给药方式。 随着PICC长时间的留置，其并发症逐渐增多，其中拔管困难是PICC 拔管时最难处理的并发症之一。 近年来有关拔管困难的案例时有报道[1-3]，其发生率约为0.34%～0.96%[4]，个别报道高达9.8%[5]。 对导管处理不当可导致血管损伤出血、PICC 断裂和栓塞等， 既增加患儿的痛苦和家庭经济负担，还可引发医疗纠纷[4]。 我科自2008 年开展PICC 置管技术， 每年置管数约280 例。2016 年8 月—2020 年5 月共发生4 例血液肿瘤患儿PICC 拔管困难，经过多科协作，针对性原因分析和个体化处置，均顺利拔除，效果满意。 现将护理经验报道如下。

1 临床资料

本组4 例患儿，男3 例，女1 例；年龄4～11 岁；急性淋巴性白血病3 例， 淋巴瘤1 例；PICC 导管均为美国巴德品牌，3 例为三向瓣膜式单腔导管，其中3Fr 2 例，4Fr 1 例；1 例为巴德耐高压的双腔5 Fr 导管； 均由本科室具有PICC 置管资格的静疗护士置入，右贵要静脉置入3 例，左正中静脉1 例；置入长度为23～37 cm； 除了耐高压PICC 导管是B 超引导下上臂置管外， 其余3 例均为塞丁格技术下盲穿；4例均是一次穿刺成功；3 例导管首次置管后曾再调整了导管末端位置，导管末端位置位于T4-T8；3 例导管留置过程中（后期）因导管接头漏水予修剪过，2例未复查胸片明确导管末端位置；1 例耐高压PICC导管留置过程中较常发生堵塞；导管留置时间：252～357 d，中位时间是310 d（10 个月）。4 例患儿均是结疗，按计划拔管。 拔管过程中出现了拔管困难，予暂停拔管。 拔管困难是指因为各种因素作用导致在拔管过程中出现牵拉感或弹性回缩, 致使拔管过程不畅,无法拔出[6]。根据拔管难易程度可分为四级，本组案例中3 例是Ⅲ级拔管困难，1 例是Ⅳ级拔管困难。

2 原因分析及对策

2.1 血管痉挛 拔管时患儿出现精神过度紧张、焦虑、恐惧等，引起血管痉挛收缩导致拔管困难，年长患儿更加容易发生。 这可能与置管时疼痛的不良体验有一定的关系。 当出现拔管困难伴疼痛时患者更是害怕和紧张，从而进一步加重了血管痉挛和收缩。本组3 例为7 岁以上的较大年龄的患儿， 拔管过程中情绪较为紧张。 1 例为4 岁患儿，拔管时表现紧张哭闹，因此怀疑血管痉挛引起的拔管困难。

处理对策： 对于怀疑因紧张导致的拔管困难可先暂停拔管，做好患儿的安抚。 可采取观看视频、游戏等活动转移注意力， 或采用湿热敷穿刺口上方20～30 min、喝热饮等方式帮助放松，必要时在医生的配合下行镇静镇痛和手法按摩来拔管。 上述方法仍无法拔除导管时， 要及时完善相关检查如血管彩超和X 线检查，必要时行血管造影，以排除血栓及导管异位打折。 同时， 请介入科或血管外科进行干预。因为拔管困难有可能不是单一因素引起的，需要综合分析，多部门协作。

预防对策：加强置管时患儿的疼痛管理，改善患儿就医体验。 因此置管前的健康宣教不仅只是针对家长，更应把患儿纳入。 根据不同的年龄，采取相应的健康宣教方式。 如大年龄的患儿，通过绘本、图片和模型告知其置管的目的以及相关配合动作，让患儿了解相关置管流程，减少恐惧。 置管前用利多卡因软膏外敷拟穿刺部位30 min，破皮送鞘前再用利多卡因注射液局部麻醉，减轻患儿穿刺导致的疼痛，改善置管的体验，从而减轻对拔管的恐惧。 拔管前做好患儿心理状态的评估，采取个性化的措施。 做好拔管前的解释和宣教工作，使患儿了解拔管的程序和配合要点，令患儿能够放松配合，避免过于紧张焦虑。

2.2 纤维蛋白鞘的形成 纤维蛋白鞘是包裹在中心静脉导管表面的膜状物， 会令血管管腔变窄而导致拔管困难。其与血管壁紧密相连，即使导管拔出也不易被移除[7]。 本组1 病例通过血管彩超和胸片排除了静脉血栓和导管异位打折后， 判断是纤维蛋白鞘引起的拔管困难。值得注意的是，该病例导管为巴德耐高压的双腔5F 导管，其导管日常维护使用10 U肝素钠盐水进行封管， 但在留置过程中较常发生堵塞，这也是诱发纤维蛋白鞘形成的可能因素之一。

处理对策： 静脉造影和血管彩超是是检查和诊断PICC 纤维蛋白鞘较理想的方法。 因为静脉造影价格较为昂贵，通常首选血管彩超。一旦判断是纤维蛋白鞘，一般先抗凝治疗3 d，然后再复查血管彩超后 在 血 管 造 影 （Digital Subtraction Angiography，DSA）下通过介入微导丝拔除。 本病例经过3 d 的抗凝和溶栓后，在DSA 下通过微导丝轻拉就将导管顺利完整地取出。有学者报道使用5%碳酸氢钠脉冲冲管和灭菌液状石蜡湿敷穿刺口2 min 的方法以及热敷后手法按摩[1，3]，各成功处理了5 例纤维蛋白鞘致PICC 拔管困难患者。

预防对策： 纤维蛋白鞘导致的拔管困难以预防为主， 在导管使用过程中要密切观察有无纤维蛋白鞘引起的输液管路障碍的表现如输液速度减慢、穿刺口渗液，导管回抽无回血等。一旦发现及时进行药物干预[1]，通常使用5 000 U 的尿激酶溶解30 min[8]。导管日常维护中要做好正确的维护， 使用脉冲正压的方式进行冲封管， 避免冲管不彻底导致的堵塞和纤维蛋白鞘粘附。

2.3 导管相关性静脉血栓形成 恶性肿瘤是血栓形成的重要危险因素， 且研究显示肿瘤患者血栓的出现与PICC 有关[9]。导管相关性静脉血栓形成相关危险因素包括： 导管管径和血管的比例、 导管的材质、置管过程反复穿刺、退送导管损伤血管内膜、导管末端位置（位于右心房与上腔静脉交界区血栓风险最低），另外不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险[10]。 导管相关性静脉血栓形成分为有症状性和无症状性血栓， 研究显示PICC 相关血栓有较高的发病率，其中大部分为无症状性血栓，采用前瞻性研究发现其发生率高达61.9%[11]。 本组3 例患者经B 超证实是无症状性血栓,在导管留置过程因接头漏水进行过修剪，但有2 例未及时复查胸片定位导管末端位置，1 例导管末端位置位于T2。 结果导管末端位置不是最理想位置，增加了血栓形成的风险。 3 例导管均是较长时间留置，平均留置了10 个月，期间除了置管后一次的血管B 超监测，其余时间未规律进行B 超和D 二聚体监测，错过了发现无症状血栓的时机，从而丧失了治疗的最佳时机，使得血栓不断机化，最后与血管壁粘连，导致拔管困难。

处理对策：一旦发现血栓的形成，邀请介入科和血管外科干预。 通常先请介入科处理，予抗凝3 d，必要时溶栓。 复查血管彩超后在血管造影下通过介入微导丝拔除。 如果血栓粘连牢固或者血栓是多发且部位靠近向心位置如锁骨下等，经介入处理失败，则可采取静脉切开的方法取出导管。 本组3 例患者经过抗凝后通过介入手术处理，1 例患儿由于PICC导管头端已滑出深静脉，位于浅静脉，嵌入血管壁且其血管已经闭塞，不影响大血管的功能，其血栓机化脱落的风险极小。因静脉切开对患儿的创伤大，在充分评估血管与导管的位置， 并对家长充分履行知情同意后在DSA 引导下施行剪管， 剩余约2.5cm 的PICC 导管残端与患儿共生。这是一种简单的微创方法，避免了手术开刀，不影响血管功能的使用，患儿获益较大。 其余2 例则在介入处理失败后全麻下经外科手术静脉切开取出完整PICC。 复杂的PICC 拔管困难涉及多学科多部门的合作， 本组3 例患者均是按照静疗拔管困难MDT 流程， 经过血液肿瘤专科、影像科、B 超科、介入科和血管外科等部门充分讨论， 根据患儿拔管困难的原因进行具体分析和综合评议后，采取个体化和针对性的处理，以最小代价取出导管，保证患者安全和获益最大化，取得了病属的认可。

预防对策： 必须严格规范导管置管和维护的人员资格，实行准入制度，并建立科室的静疗团队，落实静疗规范和培训。 推广B 超引导下PICC 置管，置管前使用B 超做好血管的的评估，根据血管和导管的比例，选择合适大小的导管。开展腔内心电图定位技术， 确保导管末端位置处于最理想的CAJ 位置，减少导管的异位或者调整的次数。 置管后加强患儿和家长的健康宣教，制定手部运动监测表，确保患儿手部运动落实情况，增加了手部运动效果的监测，减少静脉炎的发生。 劝导患儿尤其年龄较大的患儿不要长时间玩电子产品，以免夹闭综合征引起静脉血栓。 对于PICC 管长期留置的患儿，要做好无症状性血栓的筛查，早期识别高危患者。 如果无症状血栓发现或治疗不及时，血栓逐渐机化，会增加了拔管困难的程度。 导管留置期间B 超的监测频次，目前尚无统一的说法。 但研究表明，置管后数日至1 个月为导管相关性静脉血栓形成的高发时间[12]。 有学者的做法是PICC 置管后第21 天和之后每3 个月以及拔管前进行B 超检查[13]。 此外还要定期复查D-二聚体，因为D-二聚体是血栓形成过程中的敏感标志物，可较客观的反映血栓形成过程。 一旦发现静脉血栓，要及时给予抗凝或溶栓治疗。 有关PICC 最佳留置时间目前尚无统一定论,一般为1 年以内。 有一定比例的PICC 导管长时间留置体内会因血管粘连等因素而导致拔管困难[14]，有学者建议儿童PICC导管留置时间超过6 个月就考虑拔管[13]。 关于PICC留置多久才拔除是最佳，目前尚无比较严谨的研究。本组4 病例带管时间均超过10 个月，属于长时间带管患者。 如果导管还有治疗需求，应该列入高危患者管理，做好定期的B 超筛查，以便相关并发症的早发现早处理。 如果导管已无治疗需求，则应及早拔除。