高龄产妇剖宫产后阴道试产失败原因及影响因素分析

黎法文，黄秀梅，郑 云，李月可（广东省廉江市人民医院妇产科，广东廉江 524400）

随着我国“二孩”政策的全面实施及婚姻观念的改变，加之过去近20 年的高剖宫产率，从而导致剖宫产术后再次妊娠的高龄（分娩年龄≥35 岁）产妇日益增加[1]。目前研究显示，剖宫产后阴道试产（TOLAC）可显著降低新生儿并发症、产妇盆腔粘连、子宫出血和分娩后感染的发生率，但TOLAC 失败也会增加子宫破裂、产后出血等风险[2-3]，因此分析高龄产妇TOLAC 失败原因及失败影响因素具有重要的临床意义。鉴于我国TOLAC 起步较晚，关于TOLAC 高龄产妇特殊群体的研究相对较少[1]，本文通过回顾性分析近几年在我院分娩TOLAC高龄产妇的临床资料的失败原因及影响因素，以期为高龄产妇的分娩提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年1 月-2020 年11 月在我院分娩的200 例TOLAC 高龄产妇临床资料。纳入标准：（1）孕妇年龄≥35岁；（2）仅1次剖宫产史，而且是宫下段横切口；（3）剖宫产子宫切口无延裂，且无其他子宫手术史者；（4）分娩孕周≥28 周；（5）妊娠间隔≥18 个月；（6）估计胎儿身体质量＜4.0 kg；（7）未出现剖宫产指征；（8）单活胎，头位妊娠。排除标准：（1）有产褥感染史、产后转经的月经量淋漓不尽史、子宫破裂史、晚期产后出血史；（2）有严重产科并发症或内科合并症；（3）有中央型前置胎盘等阴道分娩禁忌证者；（4）子宫段前壁连续性不完整；（5）相关资料不齐全者。本研究获得本院医学伦理委员会批准（No.2020076）。

1.2 高龄产妇TOLAC的失败原因及影响因素分析

统计高龄产妇TOLAC 的分娩类型、失败率及失败原因。根据高龄产妇是否TOLAC 失败，将高龄产妇分为失败组和成功组。统计两组高龄产妇TOLAC失败的影响因素（年龄＞40 岁、孕周、分娩前体质量指数、新生儿体质量、妊娠间隔＞3 a、前次剖宫产指征明确、阴道分娩史、自然临产、临产时子宫颈Bishop 评分、产次、胎膜早破），先进行单因素分析，随后以高龄产妇TOLAC失败为因变量进行多因素分析。

1.3 统计学处理

统计软件为SPSS 24.0。计数资料采用频数和百分率表示。计量资料以表示。采用Yates、Pearson卡方检验或t检验进行高龄产妇TOLAC失败影响因素的单因素分析（当P＜0.1 时纳入多因素Logistic回归分析）。多因素分析采用Logistic 回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高龄产妇TOLAC的失败原因分析

自然临产和引产的TOLAC 高龄产妇分别占94.0%（188 例）和6.0%（12 例）。高龄产妇TOLAC 失败率为30.0%（60 例），其中自然临产和引产的TOLAC 失败率为28.2%（53 例）和58.3%（7 例），两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。失败的原因见表1。

2.2 高龄产妇TOLAC失败的单因素分析

危险因素年龄＞40 岁、分娩前体质量指数、新生儿体质量、阴道分娩史、自然临产、临产时子宫颈Bishop评分符合多因素Logistic回归分析的纳入条件（P均＜0.1），见表2。

2.3 高龄产妇TOLAC失败的多因素分析

独立危险影响为年龄＞40 岁、分娩前体质量指数、新生儿体质量、阴道分娩史、临产时子宫颈Bishop评分。见表3。

3 讨论

本组引产的TOLAC 高龄产妇仅占6.0%，略低于上海复旦大学附属妇产科医院总体TOLAC 产妇的10.7%[4]，这可能与高龄是降低TOLAC 成功率的因素之一[5]，因此本院医师对于高龄产妇是否给予TOLAC更为谨慎有关。本组高龄产妇TOLAC 失败率为30.0%，高于昆明医科大学第一附属医院产科报道的11.8%[1]，但与ACOG 剖宫产后阴道试产指南指出的失败率（20%～40%）符合[6]，可能与各地区的医护人员水平、产妇相关情况等存在差异有关。自然临产和引产的TOLAC 失败率差异无统计学意义，这与指南指出的与自然临产TOLAC 产妇相比，引产TOLAC 产妇的TOLAC 成功率较低不一致，分析原因可能与本研究引产的入组例数太少有关[7]。TOLAC 失败最常见的原因为胎儿宫内窘迫，而且自然临产和引产的失败原因构成比差异无统计学意义，这与刘海燕等[4]报道的类似。

年龄＞40 岁是高龄产妇TOLAC 失败的独立影响因素，分析原因可能如下：（1）产妇年龄越大，子宫弹性下降越明显，扩展性越不足，TOLAC 时容易发生产程异常进而导致TOLAC 失败[8]。（2）产妇年龄越大，激素敏感度和激素浓度越低，这无利于TOLAC 的成功[9]。（3）产妇年龄越大，机体机能下降越明显，同时瘢痕子宫、激素敏感度低和激素分泌减少可影响子宫收缩能力，因此高龄产妇的宫缩能力下降明显从而影响TOLAC的成功率[8]。（4）产妇年龄越大，妊娠糖尿病及妊娠高血压等妊娠期并发症发生率越高，这也不利于TOLAC 的成功[10]。分娩前体质量指数之所以是高龄产妇TOLAC 失败的独立影响因素，可能是因为肥胖产妇子宫常存在过度膨大，可出现原发性子宫收缩乏力，这在高龄瘢痕子宫产妇中更为甚，同时肥胖产妇的腹肌收缩也常存在乏力，从而容易出现各种产程异常；与此同时，肥胖产妇的盆腔空间被盆底脂肪组织占据，而且外阴脂肪也堆积，从而影响TOLAC时的胎头下降及胎儿娩出[11]。新生儿体质量越大，导致产程延长的概率也越高，而产程过长一方面可导致胎头局部压迫子宫下段瘢痕时间过长而增加子宫破裂的发生率；另一方面产程过长可导致子宫下段拉伸过度，进而导致水肿，也增加TOLAC 失败的发生率[12]，因此，新生儿体质量是高龄产妇TOLAC 失败的独立影响因素。

阴道分娩史是高龄产妇TOLAC 的独立影响因素，分析原因可能如下：（1）有阴道分娩史产妇产生有效宫缩的概率较高，而且头盆不称的发生率较低[13]。（2）有阴道分娩史产妇的盆底肌肉松弛，软产道顺应性好，阻力相对小，宫口更容易扩张，进而有利于TOLAC 的成功[14]。临产时子宫颈Bishop 评分也是高龄产妇TOLAC的独立影响因素，分析原因可能如下：影响TOLAC 成功率的因素虽然较多，但是宫颈成熟度是关键性因素之一，子宫颈Bishop 评分越低，说明子宫颈成熟度度越低，因此TOLAC 的失败率也就越高[15]。

综上所述，高龄产妇TOLAC以自然临产为主，失败率在指南公布的失败率之内，而失败最常见原因是胎儿宫内窘迫。高龄产妇TOLAC失败的影响因素众多，其中年龄＞40 岁、分娩前体质量指数、新生儿体质量、阴道分娩史和临产时子宫颈Bishop 评分是TOLAC失败的独立影响因素。