“三圈法”诊断思维模式在临床实践教学中的意义*

马礼兵 向旭东

临床医学专业学生的实践教学是高等医学院校医学人才培养中至关重要的环节，也是提升医学生“三基”能力、实现理论与实践融会贯通的主要方式。然而，受近年来全国统一实施的住院医师规范化培训工程及持续扩大专业型硕士研究生招生规模等现实因素影响，很多教学医院的教学资源更显匮乏，加上不少医学生选择考研升学等客观原因，临床医学专业学生的实践教学质量面临巨大挑战，尤其是临床诊断思维能力方面明显不足。而笔者的前期调研发现，很多临床带教教师容易忽略的往往也是对实习医师临床思维方法与能力的启发和锻炼。正所谓“授之鱼不如授之以渔”，让他们经过规范的训练，建立良好的临床思维方式，对减少漏诊误诊、提高医疗服务水平至关重要。

众所周知，临床思维是连接理论与实践的主要桥梁，是诊治疾病的核心，其应当贯穿在对疾病的诊断、治疗、预后和预防等临床实践的多方面[1-2]。而且，只有拥有良好的思维方式才有可能把理论与实践有机结合，做到融会贯通，真正做到提高诊治水平，增强岗位胜任力[3]。

下文笔者基于对日常临床诊疗与教学工作中的经验摸索和总结，介绍一种临床思维训练模式，称为“三圈法”诊断思维模式，并初步探讨其在临床实践教学中的作用，及对提高实习医师临床实践能力尤其是诊断思维能力中的意义。

1 “三圈法”诊断思维模式的基本概念

临床医学是一门特殊的学科，虽然疾病发病机理的复杂性导致临床表现各异，但都是以完整的机体作为载体而呈现，需要我们具有很好的系统思维和整体思维，同时又能够快速精准抓取关键要素，实现整体与部分、系统与要素、要素与要素，甚至系统与环境之间的有机联系，有助于我们养成良好的临床诊断思维，使其具有动态性又不失结构性、具有灵活性又不失原则性，可更好地指导日常临床诊疗行为。

然而，涉及思维一般难以具象，只有借助于载体或某些固有化模式，才更容易让人感知理解，并通过反复实践提高认识，从而达到运用自如。日常面对的各种临床症状、体征及辅助检查结果等，我们可以理解为组成正确诊断这一整体的要素，而正确诊断的形成离不开对机体系统的、动态的全面评估，其中拥有良好的思维是关键，这需要不断地实践、反馈、总结与提炼，难以一蹴而就。

笔者前期总结的这种“三圈法”诊断思维模式就是为了更好地改进临床实践与临床教学工作，为了更好地理解要义，通过举例来阐述其基本概念。例如，当接诊时遇到主诉为“呼吸困难”患者，应该利用所学的诊断学基础理论，尤其在急诊接诊时，更应迅速做出反应，形成基本的问诊与鉴别框架，以最短的时间采集病史并有针对性地进行体格检查，实现快速获取关键要素，而“三圈法”诊断思维模式能比较好地指导实习医师包括低年资医师进行快速问诊，避免出现明显纰漏。三圈含义就是以主诉引定重点关注系统，迅速缩小可疑诊断范围。如主诉呼吸困难，引定第一圈与其直接相关的呼吸系统为主要靶系统进行问诊及体检；渐延延伸至第二圈，也是呼吸困难的常见疾病谱即呼吸系统生理解剖上的邻居，如心血管系统，以此类推第三圈则为全身系统，如血液系统疾病、神经系统疾病或中毒性疾病等，通过此思维模式的指导，加之反复的模拟训练和临床实践，可助力迅速提炼已收集到的临床资料中的关键要素，结合整体思维，就可又准又快地缩小诊断鉴别范围，指导制定出针对性处置方案。此思维模式还可以拓展延伸应用至全身其他系统的症状问诊、病史采集，从而有效地提升临床思维能力与临床决策水平。

2 案例示范

前面从基本概念上简要介绍了“三圈法”临床诊断思维模式，接下来笔者将结合具体案例来进一步理解和探讨其实践价值。

2.1 肺栓塞案例

青年男性，职员，因胸闷气短半天就诊。急诊接诊时，患者主诉即为胸闷气短，此时按照“三圈法”诊断思维模式在全面问诊前做到心中有基本问诊框架，随即引定出呼吸系统作为首要问诊关注系统，考虑到急性起病特点，迅速采集有无咳嗽、咳痰、发热、咯血等伴随症状，并明确有无肺部基础疾病如哮喘病史等，但均予以否认，患者存在明显活动后气短，故考虑常见呼吸系统疾病证据链不够完整，警惕心脏及血管病变；第二圈重点关注心脏及血管系统，包括肺循环，迅速采集有无持续定位性胸痛、心悸等伴随症状，确认存在右侧季肋部胸部闷胀痛，持续但能忍受，进一步明确有无基础心脏病、高血压病史等均予以否认，故考虑缺血性心脏病证据同样不足，警惕血管病变；第三圈是明确有无其他具有鉴别意义的伴随症状、全身性疾病及其他基础疾病。再次强调，这是一种思维模式，不是现实中的表格式问诊路径，通过反复训练加以揣摩体会，随时武装于我们的诊断思维头脑当中，当临床主要信息出现时，就可以很快地把握住要点，迅速有效地收集病史资料，划定重点诊查范围。

经快速问诊、查体后明确以下信息：上述患者半天前因境外长途飞机出差回家后，无明显诱因下出现胸闷，伴活动后气短，后出现右侧胸部季肋部持续性闷胀痛，无活动后加重或缓解，与体位改变无关，无放射痛，无心慌心悸，无恶心，无腹痛，无头痛，无鼻塞流涕，无发热，无咳嗽咳痰，无咯血。一般情况如常。既往体健。无吸烟史。个人史、家族史无特殊。生命体征平稳。双肺呼吸音稍粗，无干湿啰音。心率92次/分，律齐，无杂音。

通过“三圈法”诊断思维模式的运用，快速采集好病史资料，整合提炼关键信息及有价值的阴性、阳性症状，特点如下：青年男性，急性起病，既往体健，长途飞行，存在呼吸困难和右侧胸痛，结合无肺部及心脏等基础病史，提示警惕血管病变的大方向，可较好引定为肺血管循环问题所致可能性大，应高度怀疑有无肺栓塞可能。因此，接下来的医学实验室及辅助检查应该针对性关注肺动脉灌注情况，同时鉴别诊断肺部及心脏疾病，相对精准地完善相关检查，迅速明确病因，指导临床治疗。急诊肺血管影像检查结果也很快明确了患者存在右下肺动脉完全栓塞，而“逐本溯源”病因思维方式则提示我们还要明确栓子来源[4]，基于患者存在长时间飞行情况，这也是无基础疾病者深静脉血栓形成的常见危险因素，高度怀疑为下肢深静脉血栓形成并脱落所致，血管彩超也明确了右下肢深静脉血栓的存在，对于后续的对因治疗及预后转归更有了确切的评估依据。

2.2 慢性咳嗽案例

中年女性，个体户，因反复咳嗽半年就诊。门诊接诊时，患者主诉即为反复咳嗽，呈慢性化。同样的，按照“三圈法”诊断思维模式，基于平时理论储备在脑海中快速形成慢性咳嗽基本问诊框架，也即引定出呼吸系统作为第一圈首要问诊系统，具备慢性起病特点，迅速明确有无季节性咳嗽、夜间喘息胸闷、咳黏液痰、胸痛、咯血、消瘦等伴随临床表现，并明确有无肺部基础疾病如慢性支气管炎、哮喘、过敏性鼻炎、肺结核、支气管扩张病史等，均予以否认，故引起慢性咳嗽的常见呼吸系统疾病证据不足，警惕邻近系统的心血管及胃食管病变；第二圈重点采集邻近系统即心血管系统及消化系统疾病，明确有无心功能不全、消化性溃疡、胃食管反流疾病等临床表现，确认存在高血压病史，口服氨氯地平控制良好，并间断出现腹胀、反酸症状，尤其在饭后及睡前明显，提示重点关注胃食管疾病相关病因；第三圈则明确有无全身性疾病及其他疾病所致可能，如中枢神经性、药物性、心理性等。

经问诊、查体后明确以下信息：上述患者近半年来，反复咳嗽，多为干咳，咳嗽时常有咽喉部酸性物质刺激感，尤其饱腹或平卧情况下明显，伴腹胀反酸。无季节相关性，无咳黏液痰、咯血、胸痛等，无胸闷、喘息不适，无明显消瘦。一般情况可，喜刺激性食物。既往胃镜检查提示有糜烂性胃炎。个人史家族史无特殊。生命体征平稳。双肺呼吸音清，无干、湿啰音。心率75次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

通过运用“三圈法”诊断思维模式指导采集病史资料，提炼关键信息，总结特点如下：中年女性，慢性起病，既往有高血压病史、氨氯地平片控制良好，存在慢性咳嗽、腹胀、反酸不适，结合无肺部及冠心病等病史，提示胃食管反流相关性慢性咳嗽可能性大，因无条件完善食道24小时pH监测，遂给予经验性药物治疗，同时鉴别诊断咽部、肺部及心脏疾病，完善相关检查，以助进一步明确病因，为规律经验性用药增加支撑证据。结果表明，经诊断性经验性用药治疗及调整生活方式1周后，慢性咳嗽及消化道症状均得到明显缓解，也进一步佐证了胃食管反流病相关性慢性咳嗽的临床诊断成立。有意思的是，患者在一年多后再次因反复咳嗽2个月就诊，接诊后迅速采集病史资料及明确排除相关疾病后，追问到患者因定点医院医保迁移问题，高血压药物被当地医生改用了依那普利口服治疗3个月，遂给予完善相关针对性检查，完成鉴别诊断后，按照“三圈法”诊断思维模式，考虑药物相关性咳嗽可能性大，建议立即停用依那普利，改用硝苯地平降压2周后，咳嗽症状逐渐消失。

由此可见，形成良好的临床诊断思维模式对于提升临床实践能力、解决临床诊治困境至关重要。

3 “三圈法”诊断思维模式意义

医学教育改革仍然处于纵深发展过程中，期间在不同地区、不同层次的医学高校和临床学院都会出现不同程度的临床实践教学问题，需要统筹兼顾、逐步解决[5]。而近些年来临床实践教学质量不一，实习医师临床思维能力不足已是普遍现象，导致目前现状的原因，总结起来可能存在几个共性问题，如管理问题、师资问题、资源问题、导向问题等。但本科教育是教育基石，也是医学教育系统工程的基础。医学教育系统改革也一定程度上造成了本科学习阶段可能完全放弃了应有的临床实习培训，出现临床思维能力普遍不足，这不难理解，因为离开了系统的实践教学和专业培训，思维能力培养相当于没有了土壤。

我们必须始终重视医学本科生实习阶段的临床实践能力培养尤其是思维能力的培养，包括做实早期接触临床的兴趣引领和职业认同教育，善于总结摸索教学方法，改善临床实践教学困境，努力提高临床医学实践教学质量[6]。其实，研究表明近半个世纪来，医学科技及检查设备日新月异，却并没有带来诊治准确率的突飞猛进，这也提示临床诊治准确率的高低与仪器设备的先进性与否并不呈正相关[7]。究其原因，还是与在临床诊疗实践中占主导地位的临床医师思维能力有关，这也更加说明重视思维能力培养对于提高临床实践能力至关重要。

“三圈法”诊断思维模式就是来源于临床实践体会，应用于临床实践教学，实际效果得到了一定的验证，也更加反映出系统的临床实践至关重要。其核心思维在于处理好整体与部分、系统和要素间的关系，做到透过现象看本质，善于观察现象，迅速抓住本质。而这些能力的训练形成需要长期不断的、反复的实践，尤其要求实践者拥有扎实的临床医学“三基”知识素养，学会在复杂的临床资料中精准提炼出关键要素，基于这些关键要素形成证据链，最终实现圆满解释相关临床现象与问题，并指导临床处置。

笔者在努力总结前期临床诊疗和教学工作经验基础上，摸索出这一初具雏形的“三圈法”诊断思维模式，旨在快速提升实习医师的诊断思维能力，形成较规范的诊断思维模式，也可较好地配合实习医师临床实践能力的系统培训，指导其临床诊治决策过程，以期提高实习医师临床实践思维能力及诊疗水平。而“三圈法”诊断思维模式的应用仍是基于传统的问诊路径，但又有不同之处，其更多地强调思维主干和证据链形成，不过多地关注全部细节，精为主、宽为辅，实现高效的精宽结合，因此，这对实践应用者的理论知识水平、业务经验积累及习惯思维方式均具有一定的要求，也意味着对学习者提出了较高的要求，并可能导致该思维模式的普惠性及可推广性存在一定的不足。

然而，寓诊断思维于经典案例的学习和应用，是一种很好的临床教学及临床实践方法，也是一种能够较快地让学习者掌握其精髓的手段，在未来的工作中将更多地专注于总结提炼“三圈法”诊断思维模式在临床经典案例处置中的应用，并深入发掘其在疑难病诊断中的价值，制作配套的案例教学资料，有助于更好地让“三圈法”诊断思维模式应用于临床实践和临床教学，尤其是助力于年轻实习医师的快速成长。