围产期抑郁症的社会心理因素的模块化干预

王 骏 左小云 黄 晔

围产期抑郁症(postpartum depression,PPD)影响14.7%的女性[1]，造成较大的家庭社会的负面影响。从社会心理角度研究PPD的文献众多，但多为单个或多个因素直接对症状的研究，缺乏因素之间互动研究。本文从社会逆境的应激角度，将传统文化与抑郁心理因素、围产期生理特点相结合，分析PPD的发展形成，探讨相应的模块化干预，为处于围产期女性群体的心理健康预防工作作贡献。

1 PPD的心理-生理-社会文化因素

社会逆境作为应激源，通过人格、认知、情绪、应对等因素间接影响个体精神障碍的发展和形成。抑郁易感人格是指在外界压力交互作用下，个体更易于抑郁情绪持续增长或者罹患抑郁症的稳定特征[2]；易感特征和应激生活事件的联合影响，成为PPD症状水平的重要预测指标[3]。

1.1 PPD易感人格与心理因素

人格的组成结构是气质(神经系统活动特性)与性格。气质与先天遗传相关；家庭环境、社会文化等因素对性格的影响较大，形成对自我和外界的认知评判、行为方式。

抑郁认知理论主要有：Beck的认知理论认为，个体早期经历形成一套关于自我和世界的消极信念系统，平时不易被觉察，处于潜伏状态，当负性事件发生时被激活，产生自我认知偏差，以否定悲观的方式对信息过程进行解释，出现抑郁症状[4]。Abramson的绝望抑郁理论提出，个体将负性事件消极归因为自身能力缺陷，推断负性事件整体长久稳定影响生活，正性事件局部短暂存在。该推理方式导致个体感觉丧失对事物的控制能力，继而认为自己无价值，出现无助感和绝望感，即抑郁状态[5]。Nolen-Hoeksema的冗思理论指个体过度关注自己的抑郁状态、发生的原因和后果，反复思虑，持续沉浸在消极状态当中，使症状得到维持和发展[6]；Smith和DeCoster等提出的双重加工理论，认为个体的信息加工主要是联想信息处理(无意识)和反射信息处理(理性意识)两套系统。一般情况下，理性意识能够管理消极的认知和情绪；当消极认知成为无意识层面的基础，并且个体的认知资源被负性应激、时间压力、竞争性任务等所消耗，理性意识无法启动对消极认知的检查纠正，致使认知资源衰竭，消极认知和情绪越来越多，最终持久抑郁[7]。

应对(coping)是个体在应激过程中，对该环境或事件做出认知评价之后，为平衡自身精神状态所采取的认知和行为的改变措施[8]，在压力和适应之间起中介作用[9]。对于个体的压力应激，Folkman等[10]提出了认知评估和认知再评估(认知重评)的概念，压力应对方式意味着复杂的思维过程以及对其赋予意义的过程，反复处于无法控制的消极境地的个体会感到无助，在应对工作中变得越来越被动，出现抑郁状态。抑郁出现后，个体容易产生归因自责、过度敏感、封闭退缩、放弃努力等消极的应对认知与行为，丧失更多的社会支持，继续加重抑郁症状[11]。

挫折耐受(distress tolerance)也称为痛苦耐受，是个体对于压力或消极事件导致的负性/不舒服的情绪和生理状态的耐受能力，抑郁程度与个体的挫折耐受能力的关系呈负相关[12]。低挫折耐受个体对于负性事件的持久-短暂归因的思维方式，导致抑郁状况[13]。

心理痛苦(psychache)是一种由心理需要受阻或没有实现而引起的被羞辱、内疚、愤怒、孤独、绝望等包围的精神痛苦状态。研究表明，单一的抑郁并不能有效地预测自杀，难以忍受的心理痛苦才是预测自杀企图或行为的关键变量[14]。当个体对负性事件无法耐受，产生绝望感，出现心理痛苦和抑郁症状，继而产生自杀意念[15]。

1.2 社会与文化因素

社会因素中，与PPD关联较大的生活逆境有缺乏家属护理陪伴支持、家庭低收入等[16]。传统文化的角色期待的消极影响有：香火文化对女婴的性别歧视，婆媳文化导致孕产妇与婆婆(以及丈夫)的人际矛盾，成为PPD诱因[17]；传统文化认为操持家务、照顾孩子主要是妻子的责任，文化群体内的易感女性，当任务负荷超过自己的承受能力，体验疲劳挫败感的时候，容易趋向于自责内疚，自我归因[18]。另外，计划外妊娠(未婚产子、少女母亲)，在传统文化家庭中不被接纳[19]。

1.3 生理因素

围产期孕雌激素的剧烈波动、高危个体患有急慢性疾病和妊娠并发症、抑郁家族史、新生儿疾病，可直接导致PPD，也从生理心理角度成为焦虑、抑郁和自杀意识增加的因素[20]。焦虑情绪在PPD的发生起中介作用[21]，睡眠障碍是孕期常见现象，与消极情绪关系密切，两者交互加重，继而预测较高水平的抑郁症状[22-23]。

2 文化、逆境、认知和生理因素影响PPD形成过程

文化在个体的早期形成，成为信念系统的一部分，遭遇对应事件后激活，继而出现消极的情绪和应对。香火文化与孝道文化紧密关联，让产妇(或夫妻双方)自责，自我归因；婆媳文化以及孝道和“忍”文化的存在，迫使文化群体内的女性选择委屈顺从，自我归因。面子文化，宁可自身受苦都要保留脸面，委屈自己以换取大局的和谐。封闭自我，长期累积消极情绪并沉浸在当中冗思，不对外宣泄。

家庭低收入和缺乏家属陪护让产妇承受经济压力，也导致产期护理缺失；护理缺失的时候，产妇自身的产后体质恢复不足，面对持续性、时间紧迫性育婴任务和家务，长期处于睡眠不足/中断的疲劳焦虑状态，容易出现认知衰竭。研究指出，社会支持是PPD的保护因素[24-25]，缺乏社会支持的易感孕产妇缺乏产期护理和情绪释放渠道，身心不利因素交互发展。

产科因素从生理的角度产生消极情绪和睡眠障碍，也与文化、经济、人际关系、产期护理、育婴等因素共同成为应激事件，继续产生消极的情绪和应对，促使睡眠障碍持续发展，长期睡眠不足/中断导致脑干蓝斑区域神经元大量丢失，与抑郁症状紧密关联[26]；应激引起下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴过度活跃、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)水平降低、单胺类递质系统的释放和更新等抑郁症生理机制的发展[27]；也影响交感-肾上腺髓质系统，引起消化道疾病、高血压、糖尿病等多种心身疾病，以及肠道菌群的改变，影响个体大脑的结构和行为变化[28]。当多种负性因素没能解决，持续增加到超出个体的挫折耐受阈值，个体出现归因自身能力缺陷与逆境持久存在且不能掌控和改变的认知应对，产生无助绝望感和心理痛苦。这种状态是无望抑郁的边缘临界，也是自杀的关键因素[29]。抑郁症污名化导致的病耻感，让患者羞于求助，推动了其不利遭遇的生产与再生产[30]。长期压力和重度抑郁可引起大脑海马体萎缩，造成情绪、认知、记忆、行为等障碍[31]。

3 心理社会因素的模块化干预探讨

从PPD的社会心理发展形成角度分析，最接近症状和自杀风险的因素是绝望感和心理痛苦，应该作为首要干预对象；其次是提升挫折耐受性和改善抑郁认知，降低个体面临逆境时陷入绝望感与心理痛苦的几率；消极文化和社会逆境在远端。消极的情绪与应对方式在各个因素之间既起中介作用，也存在于症状的因素中，在实施模块化干预的时候亦被改善。

对于心理痛苦和绝望感的干预可采取行为激活疗法(behavioral activation，BA)[32-33]：通过愉悦感和掌控感较高的活动训练来激活个体的行为，将个体的失控绝望的痛苦感受以积极愉悦的形式进行置换，感受认知到自身是有能力的，生活是可以掌控的；增加对未来的希望，提升信心，改善情绪。情绪的好转和积极强化作用又推动个体产生良性的应对行为，避免回避退缩，提升社会支持，打破抑郁消极状态的恶性循环的同时也获得社会技能(如进行人际关系、育婴能力的训练)，失控无能感被去除。根据Back的认知情绪行为三角循环理论，当行为和情绪发生良性变化，个体的抑郁思维观念与冗思沉浸状态也会受到影响，后期的抑郁认知改善的工作效率将得到提升。

对于挫折痛苦耐受的能力提升可采取辩证行为疗法(dialectical behavioral therapy，DBT)[34]：运用情绪识别、增强正性情绪、冥想等方法，提升情绪调节能力，消极情绪不易得到累积；训练个体通过正念技巧，进行冷静、不带评价的观察，改善对痛苦处境的认知，制定新的行为应对策略，减少对自我和他人的批判，提升自尊。最终达到接纳适应、提升耐受能力。

对于抑郁认知的纠正可采取认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)[35]，对个体早期成长经历形成的抑郁信念、消极归因与冗思模式进行改善；部分易感个体的成长经历存在心理创伤，与抑郁认知紧密关联[36]，可采取创伤聚焦认知行为疗法(trauma-focused cognitive-behavioral therapy，TF-CBT)进行创伤记忆修复、认知行为的应对训练等[37]，对缓解创伤后应激障碍、焦虑和抑郁等症状有显著的效果。

文化是社会性产物，存在地域和群体性特点，不同地域的大众群体浸润在各自的文化认知氛围。试图通过单纯的谈话方式以达到改变成年个体的文化观念相对困难。也因为地域特点，虽然农村存在歧视女婴现象，而在上海、深圳的部分调查中未发现婴儿性别与PPD之间的关系[38-39]。如果迁徙到其他的地域，加入不同的文化社团群体，多种观念会相互碰撞渗透融合，之前的文化会相应弱化，社会支持也会提升[40]。

贫困属于社会问题，随着国家生育政策的放开，贫困生育家庭的问题会逐步增加，如果相关部门将贫困生育家庭的产期护理纳入精准扶贫政策，可将经济压力诱发的PPD以及引发的系列家庭社会问题消灭在初始阶段。

4 结语

PPD群体属于较为特殊的患者群体，对其进行药物治疗存在风险性，症状预防工作尤其重要。心理技术可以发挥优势，对社会心理因素明显的群体起保障作用。目前主流的PPD心理治疗技术是CBT和人际关系疗法[41]，从改变抑郁负面认知和人际关系的角度进行干预治疗。本文则是参照症状形成过程，提出从症状的近端因素到远端因素的流程化干预方式，降低自杀风险和发病率，提升康复期的稳定，以及从社会角度探讨对孕产妇的消极传统文化的干预，为女性的围产期阶段营造健康的人文环境。中国本土的中医文化也有关于“忧郁、情志病”的理论[42]，对传统文化浓厚的地域群体影响较深。能否和西方的几大抑郁心理机制相结合，取长补短，针对该文化群体的围产期女性进行心理干预，或许有独特意义。