慢性非癌痛患者姑息照护的研究进展

王瑞 裴菊红

甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州730000

慢性非癌痛是指任何因非肿瘤性疾病引起的慢性疼痛（持续或间歇性持续3个月以上的疼痛）［1］。据统计，此类疼痛在成年人中的发生率约为20%，严重影响患者生活质量和日常社交、工作等，且截至目前尚无方法可以将其彻底治愈［2-3］。姑息照护是通过早期发现、详细评估和治疗症状来维持或改善患者生活质量，减轻患者痛苦［4］。世界卫生组织（WHO）［5-6］建议，对患有不可治愈疾病患者，应尽早实施姑息照护。长期以来姑息照护主要提供给癌症患者，但较少关注慢性非癌痛患者［7］。近年来，国外关于慢性非癌痛姑息照护的研究逐渐增多，且效果肯定［8］；相比较而言，国内在此方面的研究较少。现将慢性非癌痛患者姑息照护研究进展综述如下，以期为我国开展慢性非癌痛患者姑息照护提供信息支持。

1 慢性非癌痛患者实施姑息照护的必要性

研究发现［9-10］，慢性非癌痛不仅严重影响患者生活质量、增加罹患抑郁风险，并且是导致老年人认知能力加速衰退和过早死亡和的重要危险因素。WHO的三阶梯镇痛指导最初用于癌痛治疗，但目前已被广泛用于慢性非癌痛治疗［11］。加拿大一项调查显示［12］，2004年至2013年期间，老年慢性非癌痛患者阿片类药物处方相对每年增长率为2%，而癌痛患者阿片类药物的处方相对稳定。自20世纪90年代起，姑息照护作为癌症综合治疗的方法之一得到了迅速发展，癌痛也因此得到了规范化治疗，但姑息照护却较少关注慢性非癌痛患者。随着医学的发展，人们逐渐意识到遭受严重慢性非癌痛患者应该获姑息照护的权利［13］。Cantin等［8］对癌痛患者与非癌痛患者在接受姑息照护干预前阿片类镇痛药物的使用情况进行调查，结果发现非癌痛患者平均每天口服吗啡的剂量高于癌痛患者，在接受姑息照护后非癌痛患者吗啡的用量下降。因此，有必要对慢性非癌痛患者实施姑息照护，以降低阿片类药物使用和提高患者生活质量。

2 慢性非癌痛患者实施姑息照护的影响因素

2.1 社会因素 2010年意大利通过了第38号法律“确保获得姑息照护和疼痛管理的权利”［14］，该法将姑息照护和慢性疼痛治疗结合起来，并要求卫生保健系统建立多学科小组（包括全科医生、姑息治疗专业医师、心理学者、护士），在医院和家庭之间建立一个持续保健网络，为有关保健专业人员制定具体准则。但Del Giorno等［15］就意大利城市和农村居民对该项法律的了解情况调查发现，只有不到一半的调查对象了解该法律。最近由哈佛全球公平倡议——全球获取疼痛控制和姑息治疗（LAPCPC）的柳叶刀委员会评估［16］显示，全球在获得慢性疼痛控制和姑息治疗方面的巨大鸿沟造成了疼痛姑息照护持续的危机。由此可见，尽管已有国家就慢性非癌痛患者实施姑息照护出台了相关法律，但其知晓度较差，未来需要在出台相关法律的同时加大其相关知识的宣传。

2.2 患者因素 慢性非癌痛患者疾病发展轨迹与癌痛患者相比具有很大区别。慢性非癌痛是一种慢性疾病，疼痛原因较多、持续时间较长，需要长期管理，这决定了慢性非癌痛患者与癌症患者晚期姑息照护快速减轻疼痛目标不同。癌症患者姑息照护时间和方案都已有统一的标准，患者和家属接受度都较高，但目前慢性非癌痛患者缺乏规范化的姑息照护方案，决定了姑息照护者不可能在短期内快速减轻患者痛苦，这使得患者常常表现出失望、愤怒甚至不愿意接受姑息照护［17］。因此，医护人员应在慢性病管理的框架下为患者提供姑息照顾，同时与患者培养长期的照护关系，并帮助患者调整对疾病的期待，这也许有助于姑息照护的顺利实施［18］。

2.3 医护人员因素 尽管对慢性非癌痛患者实施姑息照护已引起了国内外学者的关注，但发展时间较短，医护人员对其了解尚不够全面。Dekker等［17］调查卫生保健者对慢性非癌痛患者实施姑息照护的态度时发现，卫生保健者对患有非癌痛患者实施姑息照护的意义知之甚少。此外，虽然WHO建议姑息照护“在病程的早期就适用”，而不仅仅适用于癌症终末期患者，但医护人员认为非终末期慢性非癌痛患者实施姑息照护与其治疗和护理存在冲突，医护人员对此方面关注度较少［17］。

3 慢性非癌痛姑息照护者核心能力构建

2013年欧洲姑息照护协会指出［19］，所有临床工作者均需掌握基本的姑息照护知识，特别是对于工作在老年科等预期寿命有限患者的医务人员，更应掌握扎实的姑息照护知识和技能。肿瘤患者疼痛姑息照护和慢性非癌痛姑息照护之间存在区别，因此慢性非癌痛姑息照护者需要专业化的知识和技能。

3.1 提高相关医学知识

3.1.1 慢性非癌痛相关精神疾病和药物滥用。慢性非癌痛患者伴随的抑郁症状和药物滥用情况与晚期癌症患者并不相同。流行病学研究表明［20-21］，13%老年慢性非癌痛患者同时合并有抑郁症，且疼痛的严重程度与抑郁症密切相关。此外，在慢性疼痛患者中，包括酒精滥用和非法药物使用在内的主动药物滥用也很常见。研究显示［22］，慢性非癌痛患者药物滥用的发生率为48%，且随着年龄增长该发生率呈上升趋势。此外，Fishbain等［23］研究发现，在慢性非癌痛患者中，无药物滥用史的患者发生医源性阿片类药物误用或滥用的可能性不足1%，但有药物滥用史的患者发生医源性阿片类药物误用或滥用的可能性高达34%。由此可见，老年慢性非癌痛患者合并者精神类疾病和药物滥用发生率较高。因此，在为慢性非癌痛患者提供姑息照护时，能够准确评估和判断患者心理健康状况并提供针对性的帮助是姑息照护者必须掌握的相关医学知识。

3.1.2 慢性非癌痛的药物治疗。姑息照护者除了需要了解慢性疼痛的各种药物治疗方式外，还必须掌握这些药物该如何正确应用。治疗慢性疼痛常用的药物包括阿片类药物和非阿片类药物。姑息照护者必须掌握阿片类药物治疗慢性非癌痛的作用机制，了解其相关的药物滥用、误用和过量使用的风险以及如何降低这些风险的方法［24-25］。同样的，姑息照护者也应熟悉慢性非癌痛患者使用非阿片类药物治疗的作用机制，如姑息照护者必须权衡长期使用非甾体抗炎药治疗慢性非癌痛对心脏、肾血管等并发症的潜在影响，尤其是对于老年患者的影响［26］。通过对慢性非癌痛相关治疗药物的了解，不仅可以帮助患者理解治疗效果，提高患者的依从性，而且能够尽早评估和判断出阿片类药物相关不良反应。

3.1.3 慢性非癌痛的非药物治疗。姑息照护者除了需要了解治疗慢性非癌痛相关药物外，还必须熟悉相关非药物治疗方法。对终末期患者而言，运动疗法、物理疗法、按摩疗法和瑜伽疗法等非药物治疗措施可能会受到患者病情严重程度和承受治疗范围的限制，其治疗目标通常只能集中在短期的放松和减轻症状上；对于慢性非癌痛的患者，更注重在持续疼痛的情况下帮助患者改善长期功能。因此，老年慢性非恶性疾病患者对姑息照护的需求因贯穿整个疾病阶段［27］。有研究报道［27］，认知行为疗法与其他物理疗法或药物早期联合使用，可以有效改善慢性疼痛患者的身体功能。此外，由于并没有临床实践指南将某些非药物治疗措施限制在终末期患者使用，且考虑到慢性非癌痛患者治疗长期目标的重要性，所以早期可以考虑冷冻消融术和射频消融术，神经根疼痛患者硬膜外类固醇注射等非药物措施［26，28］。为了有效改善患者身体功能和降低残疾，姑息照护者应全面了解慢性非癌痛的非药物治疗措施，并能够权衡其利弊，在适当的时候给患者提供参考意见［28］。

3.2 护理慢性非癌痛患者的能力 姑息照护者不仅需要丰富的医学知识，更需要具备为慢性非癌痛者提供姑息照护的丰富经验和专业技能。首先，慢性非癌痛姑息照护者需要熟练地诊断和评估常见的慢性非恶性疼痛综合征，如颈部和背部疼痛、软组织疾病（肌筋膜疼痛和复杂区域疼痛综合征）、内脏疼痛综合征（肠易激综合征和间质性膀胱炎）、风湿性疾病（骨关节炎和炎性关节炎）、周围神经病变、头痛综合征、纤维肌痛等。其次，姑息照护者需要了解慢性非癌痛患者疼痛病理生理机制（特别是有些慢性非恶性疼痛综合征没有具体的疼痛原因存在的情况下），以及与患者如何进行有效沟通。此外，姑息照护是基于多学科合作的专业医疗团队提供照护的模式，经常需要理疗师、物理治疗师、心理学专家、疼痛干预专家等的共同参与，因此护理人员需要与其他专家建立良好的关系，以利于姑息照护的开展。最后，由于慢性非癌痛患者姑息照护起效较慢，因此对于预期寿命较短的慢性非癌痛患者，应将改善疼痛程度、心理健康状态以及睡眠质量作为主要目标［29］。同时，姑息照护者应为患者和参与患者照护的其他人员设定合理的照护期望，尽量降低对疼痛严重程度的过分关注，将改善功能、减少残疾及参与其他社会活动等指标纳入纵向疼痛评估中［28-29］。

3.3 沟通能力 沟通是姑息照护的核心技能，姑息照护者与慢性非癌痛患者的沟通与和终末期患者的沟通并不是完全相同。慢性非癌痛患者往往伴有严重的精神类疾病和阿片类药物滥用或成瘾，尤其是老年患者因为生理或者疾病的原因常产生视力、听力、记忆力下降及认知功能障碍等，用药依从性较差［30］。有研究显示［29］，医护人员与患者的沟通交流会影响患者治疗方案选择，所以姑息照护者应与患者进行有效沟通，以保证姑息照护的顺利进行。此外，另有研究［31］发现动机性访谈能够明显提高慢性疼痛患者的体育活动并可以改善患者的生理机能。因此，加强对促进行为改变的沟通技巧培训可能会对慢性非癌痛患者的姑息照护提供帮助。

3.4 加强继续教育 将老年慢性疼痛纳入姑息照护的范畴，必然会对临床医护人员提出更高的要求。因此，管理者应为慢性非癌痛姑息照护者提供继续教育的机会，以提高慢性非癌痛姑息照护相关医学知识、患者护理、沟通和基于实践的慢性非癌痛管理能力。然而，我国尚未报道有关慢性非癌痛姑息照护继续教育的课程，因此姑息照护者可以积极参加国外相关课程，如美国临终关怀和姑息疗法学会举办的慢性疼痛姑息照护的研讨会［32］。同时，我国学者要借鉴国外姑息照护的相关经验，探索适合我国文化背景的慢性非癌痛姑息照护课程体系，并开展具有针对性的姑息照护继续教育课程及相关研讨会。

4 小结与展望

姑息照护在癌症患者中已经有广泛深入的研究，但在慢性非癌痛患者中的研究尚处于初级探索阶段，应加强对慢性非癌痛患者提供姑息照护，如何有效与患者或其家人讨论“护理上限”并制定姑息照护计划以及如何引起医护人员的重视等问题。此外，未来应在借鉴癌症患者姑息照护经验的基础上，不仅要促进医务人员对慢性非癌痛患者姑息照护的重视，更要加强姑息照护专业知识和技能的培训、关注慢性非癌痛姑息照护有效模式的建立、向大众普及姑息照护的相关知识、成立多学科姑息照护服务团队，在实践中探索适合我国慢性非癌痛患者的姑息照护服务，提高慢性非癌痛患者的生活质量。