品管圈活动在提高住院患者导管评估正确率中的应用

2021-12-01查庆华

上海护理 2021年3期

李芸，查庆华

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

患者安全是各级医疗卫生行政部门及医疗机构管理的重点和目标［1］。住院患者留置导管种类繁多，导管护理质量及置管期间的安全直接关系到住院患者的预后［2］。准确的护理评估是安全实施护理操作的保证［3］。导管评估是指在住院评估中，对患者每一根导管的名称、部位、类型、置管时间及护理等情况进行描述。导管评估是临床护理工作的重点之一，是医院患者安全管理的重要内容，与医院护理质量密切相关。临床护士应学会快速识别各种导管，提高对导管护理安全的认识并实施相应措施，最大限度地保障患者安全。本研究于2019 年4—9 月将品管圈活动应用于提高住院患者导管评估正确率中，取得较好的效果，现报道如下。

1 方法

1.1 组建品管圈小组于2019 年4 月组建名为 “评管圈”的品管圈活动小组，成员包括圈长（护理质控办成员）1 名、辅导员（护理部副主任）1 名、圈员12 名（8 名为医院护理质控员、4 名为护理质控办成员）。品管圈小组中，副主任护师1 名、主管护师9 名、护师4 名。圈长负责各项活动的组织、分配及监督，辅导员主要负责各项活动的指导与支持，圈员负责各项活动的实施与记录。每月召开圈小组会议2～3 次，集中全体圈员汇报活动进展情况，并讨论、解决活动中遇到的问题。

1.2 主题选定品管圈小组通过头脑风暴法提出了8 个主题，从医院重视程度、重要性、迫切性、圈能力4 个方面对每个主题进行讨论、评价、投票，最后根据分值确定本期品管圈活动主题为“提高住院患者导管评估的正确率”。涉及导管包括氧气管、气管插管、气管切开导管、中心静脉导管、PICC、植入式静脉输液港、留置导尿管、外周静脉留置针、胃管、胃肠管、T 管、胸腔引流管、脑室引流管、动脉导管及漂浮导管等。

1.3 现况调查于2019 年4 月实施现况调查，由护理质控办5 名成员对全院病区护士的导管评估情况进行调查。因临床病区留置导管患者人数较多，且流动性较大，为保证调查的准确性，将导管评估作为专项调查，并覆盖全院69 个病区。本次调查共检查导管评估474 次，其中导管评估错误次数为138 次，正确率为70.89%。导管评估错误中，漏评估48 次、评估部位有误30 次、评估类型不正确19 次、评估导管长度错误15 次，累积错误率为81.16%；其他评估错误包括置管日期记录6 次、维护日期记录5 次、固定及护理记录4 次、连接方式记录3 次、臂围测量2 次、导管通畅情况记录1 次、穿刺点周围皮肤记录1 次、穿刺点观察1 次、并发症及异常情况描述1 次。同时，调查得出护士床边评估的落实率为50.45%，护士长自查病区内导管评估正确率为77.85%，患者及家属导管宣教的知晓率为37.94%，导管固定的规范执行率为56.38%。

1.4 设定目标设定目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=70.89%+（1-70.89%）×81%×92%=92.58%；设定升幅=（目标值-现况值）/现况值=（92.58%-70.89%）/70.89%=30.60%。

1.5 要因分析及真因验证圈组成员通过头脑风暴法，从人员、机器、材料、方法、环节5 个方面制作鱼骨图进行住院患者导管评估错误的原因分析，分析得出原因38 项。全体圈员按照极重要=5 分、重要=3 分、不重要=1 分对每项原因进行重要性评分，运用80/20 法则最终确定要因20 项，包括护士未至床旁评估、缺乏规范的培训、导管评估没有样板册、护士长督查力度不足、护士测量方法未掌握、新职工对导管不熟悉、导管更换胶布时造成的导管移位未进行测量、导管固定不牢固导致导管移位、护士交接班不认真、缺少测量工具、患者配合度差、周围环境嘈杂、移动平台设备不足、护士评估存在惯性思维、护士书写记录时复制粘贴前一班内容、医师换药后护士未再次查看导管、重新置管后护士未再次查看导管、医师调整导管未告知护士、护士评估时鼠标点错位置、质控标准扣分占比低。运用80/20 法则进行真因验证并确定5 项真因，包括护士未至床旁评估，护士缺乏导管评估参照样板册，护士导管固定及测量方法未掌握，患者及家属配合度差，病房环境嘈杂。

1.6 对策拟定及实施全体圈员就5 项真因展开讨论并制订对策，圈员就每1 个对策依据可行性、经济性、圈能力等按照优=5 分、可=3 分、差=1 分进行打分，每项对策总分为210 分，按照80/20 法则以＞168 分为采纳并进行对策整合。整合后主要包括以下5 个主要对策。

1.6.1 强化落实床边评估现况调查时发现，护士评估多在护士站进行，护士评估前未查看导管或仅凭记忆评估；有些病区病室较小且走道较窄，护士无法使用移动工作站至患者床旁评估，且没有专用表单方便护士记录。对此，制订对策包括：鼓励护士利用移动工作站到患者床边进行评估；对于病房空间较小不能进行床边评估的病区，设计床尾导管评估表，将导管名称、类型、部位、长度等以评估表的形式呈现，护士记录后再根据评估表内容到护士站进行导管评估。

1.6.2 组织培训并制订导管评估参照文件现况调查时发现，无导管评估样板册及评估流程，新职工入科后无评估参考的文件；无各类导管宣教手册；护理部及病区未组织导管相关的培训。对此，制订对策包括：制订各类导管宣教手册供患者和家属学习；制订统一的导管评估书写模板及导管评估流程供新职工参考；护理部组织全体护士进行导管相关的培训。

1.6.3 借助工具规范导管固定现况调查时发现，导管固定没有较好的材料及用具；护士评估时长度测量方法不正确；测量工具未固定放置，取用不便捷。对此，制订对策包括：加强导管固定、测量方法的培训，确保每名护士掌握正确的测量方法；病区内备齐卷尺，用卷尺替代老式皮尺并定点放置，方便收纳和携带；提供合适的导管固定用具以规范导管固定。

1.6.4 加强患者及家属宣教现况调查时发现，患者及家属对导管宣教知识不知晓。对此，制订对策包括：在护理过程中告知患者留置导管的目的及重要性，帮助患者掌握导管的保护方法，同时告知患者导管滑脱后的应急措施；指导患者养成良好的卫生习惯，保持导管局部的干燥，严禁擅自将贴膜撕掉，尤其是对老年患者，一定要加强教育，将注意事项告知家属，并取得家属配合［4］；科室制订健康宣教自查表进行定期自查。

1.6.5 改善病区环境嘈杂情况现况调查时发现，病区环境嘈杂，护士评估时易被家属打扰而影响护士评估。对此，制订对策包括：做好患者、家属、医师、工勤人员的宣教，以降低病区分贝，保持病房安静；建议病区安装分贝仪，及时关注分贝情况；做好楼宇管理，减少家属探视。

2 结果

2.1 有形成果通过品管圈活动，住院患者导管评估的正确率虽然未达到目标值92.58%，但由原70.89%上升至91.61%，升幅为29.23%。床边评估的落实率由活动前的50.45%上升到90.25%；护士长自查导管评估正确率由活动前的77.85%上升到92.65%；患者及家属导管宣教的知晓率由活动前的37.94%上升到77.85%；导管固定的规范率由活动前的56.38%上升到76.25%。

2.2 无形成果开展品管圈活动后，圈员在个人素质修养、沟通协调能力、自信心、团队合作能力、品管圈方法掌握程度、积极性及解决问题的能力等方面均较活动前有不同程度的提高。

3 讨论

3.1 品管圈活动有助于提高护士的导管评估正确率通过品管圈活动，从导管评估工具、评估方法、评估环境等方面制订了相应的对策，通过强化床边评估、设计床尾评估表、制订导管评估模板和流程、加强患者及家属宣教、借助工具规范导管测量及固定等措施，最终使住院患者导管评估的正确率由70.89%升至91.61%。且经过有针对性的导管安全教育，使患者及家属对导管的重要性有了正确的认识，能配合医护人员进行相关导管护理，并能从源头上避免非计划性拔管的发生，保证患者的术后恢复及生命安全［4］。科学、合理的护理制度可以对护理人员的日常护理工作起到有效的约束和规范，并提高护理质量［5］。在日常护理工作中，需要建立科学、合理的护理制度，并且保证各项护理制度可以有效落实，从而保证患者的生命健康安全［6］。因此，通过品管圈活动能够提高护士的导管评估正确率，但离目标值尚有一定差距，还需要通过今后的质量改进予以进一步提高。

3.2 品管圈活动实施过程中的难点及解决对策很多住院患者因为手术、治疗或疾病的需要，通常会在体内置入多种导管，导管护理质量直接关系到患者的转归乃至生命安全［7］。加强导管管理以减少或杜绝因导管护理不当而引起的不良事件已成为护理管理人员关注的焦点［8］。导管评估的正确率与导管护理质量息息相关，本研究实施品管圈活动提高了护士的导管评估正确率，但在实施过程中存在一些难点，主要在于活动过程中拟定计划时未考虑病房工作量，虽然导管评估是一个很简单的行为，但部分医护人员仍因诸多因素影响而对导管评估的认识只停留在认知阶段，没有把导管评估当成自己的义务和责任［9］。本研究团队在导管评估培训时，重点强调正确的评估方法和护士灵活的评估时间，尤其在繁忙的工作中抽出时间落实导管评估工作的措施［10］。患者及家属宣教实施过程中发现，因年龄、理解能力、地域差异等导致患者及家属导管宣教效率较低，但通过护士反复宣教及自查后，导管宣教效果有了较大的提升。对于导管评估表单需进一步简化等问题将作为下一轮品管圈活动的重点。