团队负责制整体护理模式下护士心理体验的质性研究

李元飞，于佳佳，孙爱青，李 萍，徐 宁

（滨州医学院烟台附属医院，山东 烟台 264100）

整体护理模式是目前我国大部分医院的护理工作模式［1］。 然而，如何适应新形势下医疗卫生改革和发展需要，满足人民群众日益增长的医疗卫生保健需求，仍是亟须解决的问题。 2018 年3 月，滨州医学院烟台附属医院启动“An+”护理品牌活动。 “An”谐音为“俺”，即护理团队，亦指可以变动的护士（alterable nurses）。 该护理品牌活动主要推行团队负责制整体护理模式，即根据住院患者数量、病情严重程度、疾病特点及护理级别等，将病区护士按照护士层级、工作能力及年资等划分为2～3 个团队，每个团队设责任组长1 名，主要负责组员的业务指导、监督与质量控制，团队中责任护士相对固定，主要落实患者的各项护理。 本研究通过对22 名临床护士进行深入访谈， 了解其在团队责任制整体护理模式下的心理体验， 以期为护理管理者采取有针对性的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象于2019 年5—10 月，采用目的抽样法，选取滨州医学院烟台附属医院的病区护士作为研究对象。 纳入标准：取得护士执业资格证书；病区实行团队负责制整体护理模式；担任病区责任护士时间≥2 个月；沟通、表达能力较好；自愿参与本研究。排除标准：非临床一线病区护士；实习、进修护士。 研究样本量以信息饱和为止［2］。 最终纳入研究的护士22 名，其中，男性4 名、女性18 名，年龄21～45 岁，工作年限为1～25 年，护师7 名、主管护师12 名、副主任护师3 名，护士能级为N0 级4 名、N1 级6 名、N2 级5 名、N3 级7 名，大专4 名、本科15 名、硕士3 名，正式编制7 名、人事代理6 名、合同制9 名。

1.2 方法

1.2.1 资料收集由2 名研究员采用质性研究中的现象学研究方法对访谈对象进行一对一的半结构式访谈，访谈前梳理同质化的访谈流程与内容，以确保访谈实施的一致性。 研究者根据研究目的确定半结构式访谈提纲，对2 名护士进行预访谈后对提纲进行修订、完善，最终访谈提纲包括：病区落实团队负责制整体护理模式后是如何进行分组的？ 作为责任护士/责任组长，在日常工作中您有哪些感受？ 在落实团队负责制整体护理模式过程中，获得了哪些收获或有哪些压力？您如何适应新的工作职责？访谈前，研究者先向访谈对象详细说明访谈的目的及意义， 征得访谈对象同意并签署知情同意书后开始正式访谈。根据受访者的意向，访谈地点选在医师办公室、护士长办公室或值班室，访谈时间为护士休息日。 经受访者同意后，对整个访谈过程进行录音，访谈资料以代码表示。访谈时，研究者仔细观察并认真记录实地笔记，内容包括受访者的表达方式与语气、面部表情、情绪的变化等，每名受访者访谈时间为40～60 min/次。

1.2.2 资料的整理与分析由2 名研究者于访谈后72 h 内将访谈录音逐字转录成文本资料， 并进行初步分析，以便于修正、补充下一步的访谈策略［3］。 应用Nvivo 7.0 质性研究资料分析软件进行资料整理， 采用Colaizzi 的7 步分析法进行资料分析［4］。 22 名受访对象的编码为A～V。

2 结果

2.1 主题1：积极感受

2.1.1 增进了护患沟通团队责任制整体护理模式要求责任护士工作岗位至少固定2 个月， 这样护士有了更多的时间与患者沟通， 可以从患者的需求出发切实解决患者的问题，从而增进了护患沟通。 护患沟通有助于改善护患关系， 提高患者的满意度［5］。 护士H：“团队负责制整体护理模式要求责任护士固定，这样护士能全面了解患者的动态，给予个性化的护理，解决患者的问题，（我）明显感觉与患者的沟通更顺畅了，患者对护理工作的满意度也明显提升了。”护士K：“护士有更多的时间陪伴患者了，能够更好地了解患者的主诉、知道他们（患者）的需求、解决他们（患者）的问题，患者也能够体会到护士是在了解他们（患者） 的感受与需求，为他们（患者）解决问题（微笑）。 ”

2.1.2 激发了护士的主动服务与学习意识团队责任制整体护理模式要求以患者为中心， 责任护士需全面掌握患者的病情，为其提供专业、优质、科学的护理，这对护士的专业知识和技能水平提出了更高的要求，有助于激发护士的主动学习与服务的积极性。 护士C：“以前可能这周管这几个患者，下周管那几个（患者），现在的（团队负责制整体护理）模式下，我感觉自己对分管患者的疾病了解更清晰了，自己不懂的（知识）就会马上去查，感觉自己的能力也提升了”。 护士N：“护士日常工作繁忙，加上这个专业的社会地位总体不高，自从我们医院改变以往的护理模式后， 我现在成为护理（责任）小组长了，我需要对下级（责任）护士进行专业指导，为了不断提高自己的能力，我每天都会督促自己回家学习半个小时。 ”

2.1.3 促进了护士间的团队协作团队负责制整体护理模式下，每个团队有1 名责任组长，主要负责领导、培训、管理下属责任护士，责任护士如遇到临床问题也可请教责任组长，这有效促进了各组员之间的协作。护士E：“现在（护理）工作中，我觉得护士的能力得到提高了，而且每组都有1 个组长，假如说有些工作自己实在处理不了，组长能够帮助组员，各组员之间也可以相互帮忙，我们之间更加团结了。”护士A：“我们现在每天下班前责任组长会与其他责任护士对今天的护理工作进行梳理，对不清楚的内容共同学习、探讨，大家都很积极，感觉科室氛围更加融洽了，工作都不累了。 ”

2.1.4 减轻了护士的工作压力团队负责制整体护理模式根据患者的病情、护士的能力进行合理排班，使护士能力发挥最大化；同时，团队合作的模式有效减轻了护士的工作压力。 护士E：“ 新（团队负责制整体护理）模式实施前科室召开了讨论分析会，与科主任、医师共同探讨， 对于病情危重的患者集中安排到离护士站较近的责任护士分管的病房内， 这个责任护士是临床经验丰富的责任组长， 不仅能够较好地发挥她的工作能力，科室的工作效率也明显提升了，各自的（工作）压力也少了。 ”护士G：“在责任护士相对固定的情况下，科室一般可以做到至少固定2 个月， 这样我能够掌握自己分管患者的病情，也不害怕（患者病情掌握情况）提问了（笑），压力明显减轻了。 ”护士F：“团队负责制整体护理模式提高了工作效率，也减轻了护士的压力，毕竟你说刚毕业1～2 年的护士，你让她管危重患者也是压力很大的，风险也大，是吧？ （挑眉）”

2.2 主题2：消极感受

2.2.1 感知护理人力支持不足《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》中提到，预期到2020 年，三级医院的病区护士与实际开放床位之比由2015 年的0.4∶1 升至0.6∶1［6］。 而我院的病区护士与实际开放床位之比为0.51∶1，护士配备较为不足，一定程度上给团队负责制整体护理模式的实施带来了阻力。 护士V：“现在二胎开放了，加上护士这个行业离职率较高，所以患者多的时候，科室推行团队负责制（整体护理模式）较为困难（叹气），而且现在科室年轻护士较多，分组也比较难。”护士O：“我们科室有2 个护士正在休产假，1 个护士外出进修了， 人力不足对团队负责制整体护理模式的实施带来了困难”。 护士T：“目前，我们科室年轻护士比较多，符合责任组长条件的人只有1 个，这样新型（团队负责制整体）护理模式的实施就比较困难（皱眉）。 ”

2.2.2 身体疲劳与情绪紧张实行团队负责制整体护理模式之时， 医院正处在创建三级甲等医院的关键时期，由于护理工作模式的改变、护理工作量的增加，护士出现身体疲劳，加之迎接各部门的检查，大部分护士情绪较为紧张。护士H：“医院要创建三级甲等医院，我们不断在持续质量改进，科室很多东西也不断在改进，新的东西（制度、检查、质量改进）在增加，最近患者又非常多，所以感觉很累，每天晚上回家都想赶紧休息。”护士M：“护理部对临床科室要求很严格， 每个月都要检查很多专项，对护士的能力要求也很多，责任护士分管患者所有的情况都要掌握，护士长也是天天提问，白天上班已经很累了，但是晚上我必须回家看书才行（皱眉头）。 ”护士L：“新的（团队负责制整体）护理模式对护士的能力提出了更高的要求， 每天白天的工作也挺累的，又有考试、考评，害怕自己做得不够好。 ”

2.2.3 价值体现不足的挫败感部分受访者表示，团队负责制整体护理模式能够体现护士的能力， 但所有护士的工作内容和范畴是一样的；个别专科护士表示，自己获得了专科护士资质， 现行的团队负责制整体护理模式没有能够充分体现专科护士能力的工作与项目，自己的价值没有被体现，从而带来了挫败感。 护士B：“我是刚毕业的研究生，在科室其实没有充分展示我的科研能力。 ” 护士F：“好不容易取得的专科护士资质，虽然说自己的专科知识水平提高了，能够更好地完成科室工作， 但我还是希望在此（团队负责制整体护理）模式下能够引进专科项目，这样能够体现自己的价值。 ”护士P：“医院的护理模式在教学、科研、专科项目等方面考虑得较少， 这些方面有强项的护士没有得到体现。 ”

2.2.4 激励机制带来的困惑由于科室绩效考核体系不健全、 激励机制不完善， 访谈中有些高年资护士表示，虽然自己的能力得到了体现，自己分管的患者病情比较危重、工作量较多，但是并未从绩效中得以体现，这与刘丽萍等［7］研究结果一致。 有报道指出，由于护理服务收费不合理，未充分体现护理工作价值，一定程度打击了护士工作的积极性［8］。 护士O：“现在临床护士干了很多不收费的项目，而且级别护理收费很低，护士并未体现自己的价值（叹气）。”护士Q:“现在的新型（团队负责制整体）护理模式中，不同能力的护士、不同难度与风险的科室，在护理绩效中并没有体现出差别。 ”

3 讨论

3.1 创新分层培训模式以提升护士综合素质本研究部分护士表示， 虽然团队负责制整体护理模式的实施激发了护士主动学习的积极性， 但是护士要迎接各项检查与考核，感受到了身心疲劳与挫败感，且其床边护理能力仍有不足，这与徐征等［9］研究结果相同。 分析原因可能是各种质控、监管、培训与考核等，无形中增加了护士的工作压力； 部分低年资护士专业知识掌握不够扎实，临床经验缺乏且专业技能不够，密集的培训不仅消耗了护士的工作或休息时间， 也让护士感觉到了身体疲惫。因此，护理管理者应深入挖掘引起护士身体疲劳的原因，寻求更优化的护理质控方法，通过护理质量检查结果分析等方法寻找各层级护士的能力缺口，创新分层级培训模式，通过多样化的培训形式，以激发护士的积极性与学习兴趣， 且以不增加护士的压力为宜。 对此，我院探索了以护士需求为导向、以临床护理工作现状为切入点的分层级培训模式，即“TIG”模式（training in groups），以期充分调动护士主动学习的积极性，提升护士的核心能力，从而保障临床护理质量与患者安全。

3.2 健全支持保障系统以减轻护士工作负荷团队负责制整体护理模式让护士能够有更多的时间为患者提供优质护理服务， 然而部分受访护士表示科室人力资源不足致使工作量较大， 部分责任护士还表示自己的专业能力没有在此护理模式中得到有效体现。 可能不同科室的护士能力分布不同、人力资源不足等，导致部分护士仍感觉到人力资源压力， 且没有充分体现自己的价值。 因此，建议医院建立健全的支持保障体系，形成全院工作服务于临床的格局， 尽可能减少护士从事非护理工作的情况，以缓解护士的心理压力，提升护士对组织的认同感，从而提高工作效率并保证护理服务质量。 有研究显示，优化信息化系统、简化工作流程，能让护士有更多的时间服务于患者［10］。今后可从信息化建设、优化工作流程方面进一步完善相关支持。

3.3 多措并举以保障临床护理工作顺利进行团队负责制整体护理模式要求责任护士全面掌握患者的生理、心理、社会等情况，这在一定程度上增加了责任护士的工作负荷与压力［11］。国内外研究结果显示，护理工作量大、内容多是护士的主要压力源［12-14］。 本研究中，虽然护理部将护理内容制度化、护理流程细致化，通过取消护理交班的书写等举措减轻了护士的工作量，但是由于护理服务收费过低， 护士做了较多的不计费护理项目，未能充分体现其护理服务价值，一定程度打击了护士工作的积极性。因此，建议管理层多措并举来保障临床护理工作的顺利进行， 如通过健全激励机制以体现各层级护士的能力价值，探索护士层级管理，增设助理护士岗位来辅助护士夯实基础护理工作， 让责任护士有更多的时间掌握患者的病情，为患者提供更专业、科学、有针对性的护理，从而满足患者及社会的需求。

4 小结

团队负责制整体护理模式实施后， 增进了护患沟通、激发了临床护士主动服务与学习意识、促进了护士的团队协作、减轻了护士的工作压力，但也存在护士感知人力支持不足、身体疲劳与情绪紧张、价值体现不足的挫败感、激励机制的困惑等消极体验。护理管理者应在推行团队负责制整体护理模式时， 通过分层培训模式提升护士综合素质， 健全支持保障系统以减轻护士工作负荷，多措并举来保障临床护理工作的顺利进行。研究报道的团队负责制整体护理模式只在本院推行，且推行时间较短，存在一定的局限性，有待于今后研究进一步验证。