未预置双J管一期输尿管软镜治疗上尿路结石的安全性及疗效分析

徐胜利 曹春丽* 周胜华 张启辉 徐哲丰

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病，其中上尿路结石的发病率最高［1］。近年来，输尿管软镜下碎石取石处理上尿路结石的技术发展迅速，因其具有创伤小、效率高、不影响下次手术等优点［2］，在二级以上综合型医院得到广泛推广。但随着手术例数的积累，发现此技术会出现结石残留、感染、出血等并发症，且费用较高。目前，多采用先预置双J 管2 周左右，有利于二期输尿管软镜鞘置入，可使输尿管软镜顺利到达目标结石，并减小肾盂内压力，但是前期置管期间会产生尿路刺激症状、增加患者心理压力及费用，而关于术前是否需要预留双J 管，国内外尚无统一标准。本研究主要分析未预置双J 管一期输尿管软镜处理上尿路结石的安全性及疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月至2019 年6 月中国人民武装警察部队海警总队医院收治的上尿路结石患者262 例，男158 例，女104 例，年龄27～68 岁，平均（46.16±12.31）岁，输尿管上段结石96 例，肾结石166 例。（1）纳入标准：同侧结石数目不超过2 颗，最大结石直径＜2.0 cm；结石位置位于肾盏、肾盂或输尿管上段。（2）排除标准：患有不能控制的全身出血性疾病；严重心脑血管疾病和肺功能不全无法耐受手术者；未有效控制的泌尿道感染或脓毒血症者；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决者；严重髋关节畸形，摆放截石位困难者；术前CT 尿路成像提示输尿管狭窄、扭曲严重者；近1 个月内行输尿管狭窄手术或肾盂输尿管整形手术者；双侧上尿路结石导致肾积水严重或肾功能损伤严重者；孤立肾伴肾功能不全或肾移植者；不能耐受麻醉或精神因素不能配合手术者。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各131 例。术前均行CT 平扫或CT 尿路成像，明确诊断为肾结石或输尿管上段结石，并完善尿常规、尿培养、血常规、凝血功能、血生化、免疫四项、心电图、胸部CT 或DR 检查。观察组患者术前不预留双J 管，完善检查无禁忌证者直接一期行输尿管软镜钬激光碎石取石术。对照组采用先局麻膀胱镜下患侧置入双 J 管，确定双J 管位置良好后予以出院，院外预防性口服抗生素及解痉类药物，置管2 周后再次入院行输尿管软镜钬激光碎石取石术。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 （1）仪器设备：沈大膀胱镜，F8.0/9.5 storzs 输尿管硬镜，F8 的Olympus 电子输尿管软镜。大族钬激光，200 μm 软光纤。COOK 公司的超滑泥鳅导丝、双J 管、套石篮以及F12/14 输尿管软镜鞘。（2）手术方式：术前30 min 静脉使用抗生素，两组均采用静脉全身麻醉，取截石位。①观察组：直视下经尿道置入输尿管硬镜，找到患侧输尿管开口，置入泥鳅导丝，导丝引导下置入输尿管镜至结石位置或肾盂，观察有无脓性尿液溢出，保留导丝头端在肾盂内，退出输尿管硬镜，计算结石或肾盂距离尿道口的大约长度，沿导丝置入输尿管软镜内鞘，头端到达结石处或肾盂，观察通畅程度，若梗阻严重，内鞘置入困难，则结束手术，放置双J 管，2 周后行二期手术或更换手术方案，若因输尿管扭曲，手术继续进行，退出内鞘，沿导丝置入软镜鞘套装，到达结石处或肾盂后，退出内鞘和导丝，沿软镜鞘内通道置入输尿管软镜。若出现输尿管扭曲，须在导丝引导下通过，直至找到输尿管上段或肾脏内结石。选择200 μm 钬激光软光纤，激光能量设定为1.0 J×20 Hz，将结石自边缘开始粉末化，2 mm 以上的残留结石可采用套石篮取出。然后，检查术野有无2 mm 以上的结石残留，退出钬激光光纤，沿输尿管软镜通道再次置入导丝，退出软镜鞘及输尿管软镜，并检查有无结石残留、黏膜撕脱、穿孔等，保留导丝在输尿管内，输尿管硬镜膀胱内观察下沿导丝放置F6 双J 管，术毕导尿。②对照组：局麻膀胱镜下，于患侧输尿管内置入导丝，并沿导丝置入F6 双J 管，2 周后全麻下行输尿管软镜碎石取石术，软镜手术方式同观察组。（3）术后处理：术后复查泌尿系CT，观察有无肾脏包膜下出血、结石残留情况、双J 管位置等；术后留置导尿管1～2 天，静脉抗生素使用1～3 天；如未见明显并发症，术后3 天出院。术后4～6 周再行复查泌尿系CT，观察清石效果，残留结石＜3 mm 或无结石残留的情况下可在局麻膀胱镜下拔除双J 管；若有3～5 mm 的残留结石，可行输尿管软镜、体外碎石或拔除双J 管门诊随访；若残留结石＞5 mm，建议体外冲击波碎石或软镜下碎石取石治疗。

1.3 观察指标 （1）手术时间；（2）置鞘成功率：能否顺利置入输尿管软镜鞘，能否找到目标结石并能击碎目标结石；（3）清石率：术后4～6 周复查CT，无结石残留或残留结石直径＜3 mm 视为结石清除；（4）并发症情况：术中是否损伤输尿管、肾实质；术后感染情况，如出现寒战、发热、菌血症、败血症、尿常规镜检白细胞较高或尿培养阳性；术后肾脏包膜下出血发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件。计数资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；计量资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术时间、置鞘成功率及清石率比较 观察组的手术时间平均（71.36±12.15）min，对照组的手术时间平均（69.52±11.06）min，两组比较差异无统计学意义（t=1.282，P=0.201）。观察组8 例不能置入输尿管软镜鞘，3 例直接改成经皮肾镜碎石取石术，5 例放置双J 管行二期输尿管软镜手术；对照组2 例不能置入输尿管软镜鞘，直接改成经皮肾镜碎石取石术，且1 例行输尿管狭窄扩张术；观察组的置鞘成功率为93.89%（123/131），对照组的置鞘成功率为98.47%（129/131），两组差异无统计学意义（χ2=3.743，P=0.053）。术后4～6周复查泌尿系CT，观察组有6 例的残留结石＞3 mm，4例再次行输尿管软镜手术，2 例3～5 mm 结石残留患者要求拔除双J 管，1 例3 个月后复查结石排出，1 例因无症状未复查；对照组有7 例的残留结石＞3 mm，2 例再次输尿管软镜碎石取石，1 例体外碎石术，4 例3～5 mm 结石残留患者要求拔除双J 管；观察组的清石率为95.42%（125/131），对照组的清石率为94.66%（124/131），差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 两组并发症发生情况比较 两组患者术中均未出现输尿管撕脱、穿孔，未发生输尿管软镜鞘损伤肾实质。观察组术后发生不同程度感染14 例（10.69%），其中菌血症1 例，对照组术后感染17 例（12.98%），经抗感染治疗后均康复，未出现感染性休克等严重情况。两组术后感染率比较，差异无统计学意义（χ2=0.329，P=0.566）。观察组术后肾脏包膜下出血3 例（2.29%），对照组术后肾脏包膜下出血2 例（1.53%），卧床休息两周后均好转。两组术后肾脏包膜下出血率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

输尿管软镜的早期应用是作为一项肾脏内检查工具，后期联合钬激光设备应用于肾脏内结石及肾内生性囊肿的治疗。输尿管软镜的末端可弯曲，可调整镜头方向，手术视野较好，在成像系统直视下操作，能够精准找到结石并击碎，提高结石清除率［3］，且创伤小［4］。2015年欧洲泌尿外科指南推荐输尿管软镜应用于2 cm以下肾结石的治疗。近年来，输尿管软镜钬激光碎石取石术已成为上尿路结石的首选微创疗法［5］。输尿管软镜鞘为中空设计，且有一定的支撑力，可隔绝镜体与输尿管黏膜，减少输尿管黏膜损伤以及软镜体的损耗［6］。术中输尿管内放置输尿管软镜鞘，具有便于输尿管软镜进出、保护输尿管、肾盂内液体回流减少肾盂内压力及结石粉末排出等作用［7］。因为部分患者输尿管偏细，不能一次性置入输尿管软镜鞘，此时多采取术前留置双J 管2 周左右，引起输尿管被动扩张，进而提高了输尿管软镜鞘置入的成功率，但会增加费用、感染几率、置管及留管期间的痛苦。

本研究观察组患者采取了术前不预置双J 管，一期直接行输尿管软镜碎石术，对照组局麻膀胱镜下置入F6 双J 管，2 周后全麻下行输尿管软镜碎石取石术。结果显示，两组的手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），说明手术时间主要取决于结石的大小、数目、质地、位置、术者的操作熟练程度以及碎石设备。两组的清石率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），清石率仅与结石的大小、位置、术者术中结石粉末化的程度、肾功能、输尿管粗细及蠕动功能有一定关系。观察组的输尿管软镜鞘置入成功率为93.89%，稍低于对照组（98.47%），说明术前预置双J 管可提高置鞘成功率，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

术中两组均未发生输尿管撕脱、穿孔等并发症，未见输尿管软镜鞘损伤肾实质，术中损伤性并发症主要与术者的操作手法有关，而暴力操作、盲目追求手术置鞘成功率和手术方法单一是导致此类并发症发生的主要原因。观察组中有8 例患者出现输尿管软镜鞘置入困难，通过置管、更改手术方式等办法均予以解决。术后感染的并发症较多且危害性较大，甚至出现休克、危及生命，脓毒血症是输尿管软镜术后患者死亡的主要原因［8］。所以，术前需要绝对控制感染及血糖，比如术前尿培养为阳性，须经抗菌治疗后尿培养转阴方可手术；术中要注意冲洗液的回流及肾盂内压力，减少激光对肾实质等损伤，避免细菌入血可能；术中发现脓肾需终止手术或先行肾造瘘术；对于感染性结石术中可追加碳青霉烯类抗生素一次，术后及时检测生命体征、血常规、PCT 及CRP，做到早发现、早处理。术后包膜下出血多与冲洗液压力过高和回流不畅有关，在视野不清的状况下，应加强处理回流，而不是盲目加大冲洗液的量和冲洗速度。

综上所述，术前2 周是否留置双J 管对手术的时间、结石的清除率、术后的感染以及肾脏包膜下出血均未见明显差异，但术前2 周预置双J 管对软镜鞘顺利到达结石处或肾盂处有一定的优势，但亦未见统计学意义，相反未预置双J 管具有减少费用、减轻痛苦及缩短疗程等优势。