羊水过少的临床研究进展

2021-12-01张奕梅

广西中医药大学学报 2021年3期

张奕梅

（广西壮族自治区妇幼保健院，广西南宁 530003）

羊水在胎儿发育过程中起着重要作用，它既可以保持子宫内温度恒定，有利于胎儿新陈代谢，又可以缓冲外界压力保护胎儿，使胎儿在宫腔内可以作适当的呼吸样运动和肢体活动，防止关节固定、肢体畸形和粘连，避免宫壁及胎儿对脐带的直接压迫，而且临产后羊水具有传导子宫收缩力、扩张宫口、润滑冲洗产道、减少感染等功能［1］。妊娠晚期羊水量少于 300 ml 则称为羊水过少（Oligohydramnios），发生率为4%，羊水过少是一种妊娠并发症，严重影响围生儿的预后，可使围生儿患病率、死亡率明显升高［2］。羊水量少于50 ml，围产儿病死率高达88%。常见羊水过少的原因与胎儿结构异常、胎盘功能减退、羊膜病变、母体因素等有关，还有部分孕妇羊水过少的原因不明［3］。本文对国内外关于羊水过少的临床现状、治疗方法以及研究进展最新信息进行综述。

1 羊水过少的临床现状

1.1 羊水过少的诊断技术羊水过少被定义为羊水量相对于胎龄减少，使用羊水指数（AFI）进行半定量描述，该指数是通过将四个相等的子宫象限中每个象限中最大垂直袋的深度相加得出，AFI≤5 cm 被定义为羊水过少。羊水过少与围产期胎儿发病率和死亡率高有关，准确诊断羊水过少对于控制妊娠非常重要。目前临床上有两种计算实际羊水体积的标准方法：羊膜穿刺术时的染料测定法和剖宫产时的直接测定法［4］。由于这两种方法都具有侵入性且耗时，通常通过超声检查定性或定量地估计羊水体积。对羊水体积的定性评估是指通过超声成像进行的主观解释，而无超声测量结果为异常或正常;半定量方法为单最深囊袋（SDP）、AFI和2直径囊袋（2-DP）技术。目前临床很少且不推荐使用2-DP技术，有报道提出SDP 方法是评估羊水体积的有利方法，尤其是在低危妊娠人群中［5-6］。MADENDAG 等［7］提出，如果在所有子宫腔内的超声评估过程中没有主观地发现任何羊水体积异常，则无需进一步测量，如果羊水体积被主观评估为羊水过少，则应根据AFI 进行计算，需要进一步诊断。

1.2 羊水过少的发生情况羊水过少是怀孕期间的常见并发症，可以提高围产期新生儿的死亡率，这是由于脐带受压和潜在的子宫胎盘功能不全造成的。因此，即使在没有其他方面并发症的羊水过少妊娠也应主张终止妊娠［8］。研究显示在妊娠36周合并羊水过少的妊娠引产会增加新生儿不良结局的风险［9］。妊娠37周之前诊断出羊水过少可能与医源性早产有关。然而，国外研究显示妊娠期单纯性羊水过少对围产期预后没有不良影响，并建议继续妊娠至足月［10］。孤立性羊水过少（isolated oligohydramni⁃os，IO）是指羊水过少而无胎儿结构和染色体异常，无胎儿生长受限，无宫内感染且无已知孕产妇疾病［11］。据统计，IO 发生率约为0.5%到5%。当在妊娠足月诊断出IO 时，通常将其视为引产的可靠指征［12］。SHREM 等［13］发现妊娠合并孤立性羊水过少与围产期不良后果无关，除非普通妊娠合并其他类型的妊娠（如低血糖、低血钙和低出生体重）。妊娠中期孤立性羊水过少不会显著增加不良围产期结局，除非合并其他类型的妊娠。然而，它可能会提高剖腹产率，但不应作为终止妊娠的指征［14］。

1.3 羊水过少的病因分子机制研究羊水量过少的发生因素较多，但目前其发病机制尚不清楚。姚瑾等［15］研究结果显示，研究组产妇胎盘Cx43 蛋白阳性表达显著降低，而Caspase 7 蛋白阳性表达显著上调，可能在羊水过少的发生过程中发挥了重要的作用。长非编码RNA（lncRNA）是一类转录物，包含200 多个核苷酸，但不能编码蛋白质［16］。已经证实LncRNA 在多种疾病中表达，并且它们参与调节癌症的发展和转移，心脏病和自身免疫性疾病。也有证据表明lncRNA参与了妊娠相关事件。LncRNA基因芯片分析显示羊水过少共有801 个lncRNA 和367个mRNA 差异表达。在这些结果中，638 个lncRNA和 189 个 mRNA 被上调，而 163 个 lncRNA 和 178 个mRNA 被下调。qPCR 结果证实在羊水过少中LINC00515 和 RP11 388P9.2 表达上调［17］。有报道［18］对因羊水过少而进行的所有染色体微阵列分析（CMA）数据进行统计，发现还没有足够证据支持单纯性羊水过少的妊娠需进行侵入性产前检查。CHEUNG［19］研究团队对人羊膜进行了蛋白质组学分析，发现在羊水量减少的情况下，网格蛋白囊泡介导的摄取和运输介质以及细胞内运输介质上调。这些发现表明，特发性羊水过少可能与细胞组织、免疫功能改变及羊膜泡运输通路活性增加有关。

2 临床治疗

2.1 低分子肝素治疗临床研究表明羊水量较低和胎盘、胎儿系统血液动力学障碍有关，而低分子肝素有改善微循环和抗血小板聚集的作用，理论上可起到调节胎盘以及胎儿系统血液动力学的作用［20］。低分子肝素有增强机体内抗凝血酶的抗凝活性作用，可抑制凝血过程，从而起到改善机体高凝状态的作用［21］。研究表明孕晚期羊水过少患者经低分子肝素治疗，可提高其羊水量和脐血流速度。分析原因可能为，低分子肝素在改善机体高凝状态的同时，能促进产妇子宫胎盘的血液循环，降低血浆渗透压，提高胎盘的羊膜灌注量，因此其胎盘功能和脐血流速度也相应提高［22］。故采用低分子肝素钙治疗妊娠中晚期产妇羊水过少不仅可改善胎儿血液循环，促进肾、肺部功能逐渐恢复和尿液增加，进而增加羊水量，有效提高患者AFI，同时还能降低脐动脉血流S/D值，改善母婴结局。

2.2 羊膜腔灌注技术经腹羊膜腔灌注术可快速补充宫腔液，提高超声成像的诊断率，可能是因改善或羊水最大暗区垂直深度（AFV）而改善对尿路的识别［23］。此外，羊膜灌注可延长妊娠期并改善非致死畸形的围产期预后。虽然羊膜腔灌注术还没有以一种可控的方式进行有效的研究，但这种方法已被视为一种可恢复正常AFI 的技术，用以延长妊娠期，并至少在胎儿肺成熟之前防止出现不良并发症。产前羊膜输注可从妊娠的16 周开始，通过注入不同量的溶液经腹或经颈途径人工增加羊水深度（AFV），以防止致命的肺发育不全，但通常经腹羊膜输注在妊娠中期进行，在妊娠中期增加AFV 可降低羊水过少的相关风险，提高围产期生存率［23］。羊膜腔灌注治疗能有效、快速增加羊水量，但该治疗方式操作难度较大，且患者需承受较大痛苦，治疗后存在相应并发症，如母体发热、胎儿心率加快，部分患者可发生羊水栓塞、羊膜腔感染、早产等问题［24］。

2.3 宫颈扩张球囊由于羊水量过少，胎儿无法承受宫缩压力，很容易发生胎儿窘迫、新生儿窒息等不良情况。剖宫产术虽能快速使胎儿脱离不良宫内环境，但并非首要选择。目前，临床针对羊水过少产妇，选择尽早促宫颈成熟处理，启动产程，娩出胎儿。宫颈扩张球囊是一种很好的物理方式，促宫颈成熟、引产效果较好，且不良反应少，安全性更高［25］。孟淑丛［26］认为宫颈扩张球囊对羊水过少孕妇的促宫颈成熟作用温和，效果突出，明显改善了分娩结局，具有较高的安全性，值得在临床上应用推广。

2.4 中药治疗中医将妊娠羊水过少症可归属于中医学“胎萎不长”“胞浆过少”等范畴，为肝肾两亏、气血不足、冲任虚损所致。陈永真等［27］应用自拟安胎增液汤（桑寄生、丹参、黄芪、太子参、菟丝子、续断、醋龟甲、麦冬、生地黄、熟地黄、熟黄精、白术、紫河车、阿胶、黄芩、炙甘草）治疗妊娠中晚期羊水过少，疗效满意。饶梅冬等［28］选取200 例妊娠晚期羊水过少孕妇，随机分为2组，对照组100例予单纯5%葡萄糖溶液静脉静注，观察组在对照组基础上予加味益脾增液汤（茯苓、熟地黄、川芎、丹参、甘草、党参、白术、黄芪、当归、白芍、麦冬）合益脾生津颗粒口服，两组治疗14 d，结果显示观察组治疗后羊水指数及最大羊水池深度均大于对照组，治疗总有效率高于对照组，脐血流S/D 比值低于对照组（P<0.001），疗效确切。丹参滴注液是一种从丹参中提取的中药制剂，含有丰富的丹参酮，可有效改善机体微循环，增加胎盘羊膜灌注量［29］。连玉巍［30］发现丹参滴注液联合西药治疗能够有效改善产妇羊水指标，降低剖宫产发生率，减少产后出血量，改善新生儿情况。

2.5 其他治疗羊水过少会增加围产期发病率和死亡率的风险，美国妇产科学院（ACOG）建议在妊娠合并羊水过少的情况下应在36～37 周选择引产。前列腺素似乎是羊水过少妊娠引产的安全替代方法，在足月妊娠合并羊水过少的情况下，使用前列腺素引产会增加剖腹产的发生率，但围产期并发症的风险不会高［31］。前列腺素和羊膜外气囊导管均是治疗单纯性羊水过少的合理措施，前列腺素在宫颈成熟成功率和阴道分娩率方面优于羊膜外球囊。KRISPIN［32］研究发现前列腺素E2与较短的宫颈成熟时间、较高的阴道分娩率有关，此外，也使得新生儿不良结局发生率较低。在羊水过少和宫颈不良的女性中前列腺素E1引产的孕妇和新生儿结局与前列腺素E2相当。与前列腺素E2相比，在羊水过少的情况下，宫颈不良妇女使用前列腺素E1进行引产与增加剖宫产风险无关［33］。