国医大师李济仁运用酸枣仁汤治疗不寐的经验

储成志，张 宏，李 艳，王晓戎，熊 煜

（1.安徽中医药高等专科学校，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000；3.芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000）

不寐，亦称失眠，始于《难经•六十四难》“老人卧而不寐，少壮寐而不卧，何也？”，在《黄帝内经》中称“目不瞑”“不得卧”等，在《圣济总录》中称“少睡”，在《杂病广要》中称“不睡”等。该病指不能获得正常睡眠的症状持续一周时间，甚至持续数周、数月、数年、甚至数十年，多伴有体倦乏力、白昼思睡、头晕头痛、面色少华、记忆力减退，严重影响其学习、工作、生活。不寐相当于现代医学所说的“失眠”，按发生时间分为早段失眠、中段失眠和末段失眠，按照发病原因分为原发性失眠和继发性失眠［1］。国医大师李济仁教授诊治不寐，效如桴鼓，现笔者总结其经验，与读者分享。

1 病因病机

李老认为《景岳全书》中阐述不寐的病因言简意赅。“不寐证虽病有不一，然惟知邪、正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”［2］由此可见引起不寐的原因不外乎外感和内伤。外感因素如伤寒、伤风等外感之邪入里，引起阳不入阴神不安，从而导致不寐。内伤因素如饮食、情志、久病劳倦等，引起阴阳平衡失调，多表现为阴虚阳亢，从而导致不寐。

李老认为不寐的病机为阳不入阴，分虚、实两端。该病虚证尤多，可分为血不上荣、阴虚火旺、肾脑不足、心肾不交、心脾两虚、胃虚不眠、胆虚不眠等，多因思虑太多、素体虚弱、久病劳倦、恼怒郁闷，暗耗阴血，或气血生化不足，均可致气、血、阴、阳不足。尤其阴血不足，不能充养心脉，心神或神魂无主，进而引起不寐。认为其病位涉及脑、肾、肝、胆、脾、胃等脏腑，但总不离乎心，若不寐经久不愈，则久病入络、久病化瘀。

2 治法方药

不寐的治疗原则为补虚泻实，调整阴阳。根据《金匮要略》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”之旨，李老治疗多选用酸枣仁汤加减，重用酸枣仁（25～60 g），常合交泰丸，配伍夜交藤、合欢花、合欢皮等，治疗血不上荣、阴虚火旺、心肾失交、心脾两虚等证型的失眠，亦可随证加减治疗实证失眠，效果良好。酸枣仁汤，方中之酸枣仁入心肝而安神魂，重用酸枣仁养阴血，甘草酸甘化阴益阴血，茯苓（临证多用茯神）健脾安心神，知母清热安肝魂，川芎一收一散、疏肝养肝，共奏安神清热、养血除烦、调整阴阳之功。配肉桂、黄连，则寒热并用，有泻南补北、交通心肾之功。配夜交藤、合欢花、合欢皮，可补心脾、生血脉，交通心肾，增强酸枣仁安神之功。李老强调，不寐治疗，重在药物和调护，应精辨证、调阴阳、理气血、辨脏腑、调营卫，结合日常调护，方无复发之虞。

古代医家提出起居养生应遵从“日出而作，日落而息”的规律，是非常有道理的。《灵枢•大惑论》曰：“夫卫气昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”因此结合中西医结合时间医学［3］，药物治疗不寐，适宜夜晚临睡前服。

李老指出，以不寐为主症的疾病，且排除因器质性病变引起的不寐，必要时尚需多法并用：①穴位按摩：遇到长期不寐的患者，除了给予汤药内服外，需教会患者进行穴位按摩，首选脚底的双涌泉穴，用右手按摩左脚涌泉穴、左手按摩右脚涌泉穴，每一边穴位按照顺时针按摩50 次、逆时针按摩50 次为一组，于每晚睡前半小时按摩2~3组为佳，坚持1个月以上见效；②食醋浴足：每晚睡前1 h，在浴足的水中加入食用醋1 两浸泡双足，浸泡15~20 min 为宜；③修炼气功：患者躺在床上，凝神静气，摒弃杂念，完全放松自我，整个人进入松弛状态，亦可意守丹田，放下白昼中的学习、工作等遇到的各种事情，慢慢进入梦乡。

3 典型病案

患者，女，55 岁。2012 年 1 月 5 日初诊，主诉：入睡困难、易醒10余年。10年来，每次躺下后1~2 h才能入睡，且眠中梦多易醒，每晚睡眠约3~4 h，每于家中琐事彻夜难寐，偶有口腔溃疡，纳谷不香，无嗳气反酸，偶有行走时右侧腰痛。近来口、眼干，以天亮前显著，头晕，饮温热水，量较多，大便每日1 次，不成形，小便夜解约2~6 次，48 岁绝经。舌淡红，苔薄腻，脉弦细。诊断：不寐——阴血不足、心肾不交型，治以滋阴养血、交通心肾。方选酸枣仁汤合交泰丸加减。处方：夜交藤18 g，酸枣仁30 g，当归15 g，生地黄20 g，甘草10 g，柴胡9 g，石斛10 g，黄连10 g，肉桂10 g，合欢花皮各15 g，广木香15 g，金钱草25 g，焦三仙各20 g，鸡内金20 g，娑罗子15 g，太子参20 g，北秫米 20 g，桑螵蛸 15 g，益智仁 12 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分两次服用。嘱患者每天晚上6 点和10点服药，并在睡前进行食醋浴足加涌泉穴位按摩。2012年1月19日二诊。患者自觉服药后入睡时间缩短，约50 min 到1.5 h，眠中梦少不易醒，每晚能眠4~5 h，头晕依然，口、眼干燥较前好转，饮食较前增多，夜尿1~4 次，大便稍成形。效不更方，前方夜交藤改为30 g，酸枣仁改为40 g，余药同前。继服14 剂。2012 年2 月9 日三诊，时至春节，大年三十前后服药不规律，加上家人团聚，操劳尤甚，故睡眠时好时坏、病有反复，总体较服药前有显著改善，入睡时间较前稍缩短，但梦境进一步减少、亦不易醒，每晚能眠4.5~6 h，头晕好转，夜尿1~2 次，大便时正常时不成形，食用肉类食物后自觉不易消化，近来腰酸较明显。舌淡红苔稍腻，脉细滑。嘱其少食油腻之品，多食蔬菜，适度运动。在1月19日方基础上去生地黄、黄连、肉桂，加藿香、佩兰各12 g，炒杜仲30 g。再服14 剂。服用方法及其他疗法不变。后以酸枣仁汤为主加减，连续服用半年余，入睡时间缩短为15~30 min，梦少不易醒，每晚能眠6~7 h，夜尿0~1次，头晕消失，饮食、大便正常，无其他不适。舌脉正常。电话随访至1年，病情稳定。

按：患者入睡困难、易醒，每于家中琐事彻夜难寐，偶有口腔溃疡，纳谷不香，无嗳气反酸，偶有行走时右侧腰痛，近来口、眼干，以天明前显著，饮温热水，量较多，大便每日1 次，不成形，小便夜解约2~6次，辨为不寐阴血不足、心肾不交型。但舌脉显示为实证为辅，考虑为脾胃虚弱而有湿邪内生，故应滋阴养血为主的同时，适当应用化湿之品。一诊用夜交藤、酸枣仁、当归、生地黄滋阴养血、安神定志，合欢花皮安神，石斛养阴，黄连、肉桂交通心肾，焦三仙、鸡内金、北秫米健脾兼以除湿，助气血生化有源，桑螵蛸、益智仁补肾缩尿，柴胡、木香、娑罗子疏肝理气，金钱草理气化湿和胃，甘草调和诸药。全方共奏滋阴养血、交通心肾、安神助眠之功；特别交代患者每天晚上6 点和10 点服药，辅以食醋浴足及足底穴位按摩，均为助中药药力促睡眠，本案以虚证为主，夹有水湿之邪，故在大剂量滋阴养血安神之品外，加入小剂量化湿之品，另用交泰丸交通心肾，以达水火既济之效。二诊效不更方，加大安神主药酸枣仁、夜交藤之剂量，加强安神之功效。三诊患者因春节期间，家务繁重，荤菜较多，病情反复，腰酸明显，舌脉提示体内有湿，故加杜仲补肾强腰，藿香、佩兰化湿，而滋阴养血安神之主线未变。后始终坚持“补虚泻实，平衡阴阳”之原则，加减药物治疗半年有余，终于取得较为满意的疗效，自在情理之中。

李老嘱患者服药均安排在晚上，分别为傍晚6点和晚上10 点，是因早年研究过时间医学所获得的经验，就是集中在阴中之阴的上半夜服药，能加强药物的滋阴之功，使阴血更足、更易接纳阳，故能获得药半功倍的效果。并在睡前进行食醋浴足加穴位按摩，涌泉穴是养生保健的重要穴位，可治疗高血压、失眠等［4］。

足部是足三阴经和足三阳经的交接处，双脚穴位多达66 个，占全身穴位的1/10［5］。足三阴、足三阳联系人体的脑部及胸腹部，输送气血津液。有研究表明［6］，醋对睡眠有显著的调节作用，涌泉穴为肾经之穴，有显著的安神之功，故每晚用食醋浴足后，再按摩双足涌泉穴，不仅能调节足少阴肾经，而且能引气血下行、引心火下行温暖肾水，共奏调整脏腑、疏通经络、平衡阴阳、养心安神、交通心肾，起到安神和助眠的作用，从而达到病愈的目的。必要时教授患者修炼气功，将形成强大的安神催眠作用。

4 小 结

李教授认为引起本病的病因为外感和内伤，主要病机多为阳不入阴。治疗原则为补虚泻实、调整阴阳，多选酸枣仁汤加减，同时再结合穴位按摩、食醋浴足、修炼气功等方法，综合调理，效果良好。