何泽云教授治疗慢性肾炎血尿的经验

周如梦

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

指导 何泽云

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）简称慢性肾炎，是指以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病隐匿，病情迁延，病变进展缓慢，同时可有不同程度的肾功能减退，最终将发展成为慢性肾衰竭的一组肾小球病［1］。血尿是慢性肾小球肾炎的主要临床表现，且常反复发作、缠绵难愈，然而在实际的临床工作中，许多医家将肾炎的治疗重点放在积极控制蛋白尿上，而对血尿的治疗重视程度不高。目前西医治疗本病尚无特效疗法，而中医药治疗血尿历史悠久，在改善症状、消除肉眼血尿或镜下血尿等方面取得了较好的疗效，积累了较丰富的临床经验。何泽云教授系博士研究生导师，善以中西医结合治疗慢性肾脏病，并配合饮食运动疗法，颇具疗效。笔者有幸随师侍诊，现将何师治疗慢性肾炎血尿的临证经验介绍如下，以供同道参考。

1 学术经验

1.1 精求古训，探寻病机 慢性肾小球肾炎属于西医学的概念，在中医学中慢性肾炎血尿多归属为“尿血”“溺血”“溲血”“虚痨”等范畴，血尿的论述最早见于《素问·气厥论》的“胞移热于膀胱，则癃，溺血”。脾为后天之本，气血生化之源，可统摄血液在脉道中运行。如脾气亏虚统摄无权，则血无所主，血不循经逸于脉外，发为血尿。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”［2］。肾藏元阴元阳，主司二便，只宜固藏，不宜漏泄，肾气亏虚，肾精不固，失于封藏，或阴虚火旺，虚火灼伤肾络，迫血妄行，血随尿出。《医学衷中参西录·理血论》言“中气虚弱，不能摄血，又秉命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而出也”［3］。故血尿的产生与脾肾二脏功能失调密切相关。脾肾亏虚，脾胃气机运行不畅，湿浊停滞体内，湿性重浊，易趋下焦，且湿易从热化，湿热蕴结下焦，肾络受损，精微不固，则产生血尿；湿邪黏腻，易阻中焦气机，气化失常，清浊不分，亦可见血尿。《素问遗篇·刺法论》云：“真气不正，故有邪干。”肾虚络损，卫外不固，则易遭受外邪侵袭。导致慢性肾炎血尿的外邪主要是风邪和热邪，风邪易袭阳位，易侵犯肺卫，在西医方面表现为上呼吸道感染，现代医学认为，多数肾小球肾炎与免疫介导有关，肾炎发生及加重常常与感染相关。临床许多患者在发现尿检红细胞增多之前，均有各类感染病史。各类外邪还易相兼为患，如风邪常易合并湿热、湿浊、血瘀之证，导致血尿反复或加重。

1.2 扶正治本，祛邪治标 何师认为慢性肾炎血尿为本虚标实之证，本虚主要是脾肾二脏气阴亏虚，标实有外感、水湿、湿热、瘀血、热毒等，其中外感、湿热、瘀血的影响最大，是本病缠绵难愈，病情进展的关键所在。因此，何师在临床中治疗慢性肾炎血尿时标本兼顾，善于变通，以益气滋阴、健脾补肾为基本治法，兼顾祛邪清利湿热，根据临床辨证佐以凉血止血、活血化瘀之法。何师认为此类患者由于慢性长久失血，久病多虚，治法务宜平稳，遣方用药宜甘淡平和，常用熟地黄、黄精、麦冬、续断、沙苑子等平补肾元，伍山药、扁豆、莲子、薏苡仁、谷芽、山楂甘平味薄之品以图缓中补虚，治病求本，共奏益肾健脾之功。黄芩、菊花，黄芪、青蒿是何师治疗肾炎血尿常用药对，黄芩苦寒、清热止血、泻火解毒，菊花苦寒、疏散风热、清热解毒，青蒿苦寒、清虚热、解暑热、截疟，三药均具有抗菌、抗炎及免疫调节作用。黄芪味甘性温，具有益气升阳、利水消肿、排毒生肌之功，为历代治疗血尿之要药，《景岳全书·溺血论治》有言“若脾肺气虚下陷，不能摄血而下者，宜归脾汤、人参养营汤、补中益气汤、举元煎之类主之”［4］。上述治疗血尿的四方中，均含有黄芪。何师在临床上黄芪常用15～30 g，治疗慢性肾炎血尿、蛋白尿疗效颇佳。慢性肾病病程冗长，“久病入络”“久病必瘀”，水肿日久，水湿停滞或湿热壅滞，均可阻遏气机，气滞则血瘀；脏气虚衰，推动血液运行无力，气虚血瘀，《素问·调经论篇》谓“孙络水溢，则经有留血”，瘀血既是各种肾病的病理产物，同时又是导致疾病加重的致病因素。何师临证善用川楝子、木香、牡丹皮、当归、泽兰等理气活血化瘀之品以祛瘀止血，现代医学认为，肾血流障碍是肾小球疾病主要发病机制之一，药理研究证明，活血化瘀药能改善微循环，减少血小板聚集，清除免疫复合物，减少炎性渗出，抑制肾小球纤维化［5］，故活血化瘀药的应用在治疗肾炎血尿中尤为重要。

1.3 中西合璧，巧施黄连素 临床观察发现黄连素在控制慢性肾炎蛋白尿、改善炎症反应、延缓肾功能损害方面具有确切的疗效［6］，黄连素为黄连的提取物，黄连苦，寒，入心、肝、胆、胃、大肠经，主要功效为清热燥湿、泻火解毒。慢性肾炎患者因激素、免疫抑制剂的使用多致“药源性湿热”，黄连素用于慢性肾炎，可祛湿热、护脾胃。现代医学已证明肠肾轴的存在，与中医脾肾先后天之本不谋而合，呼吸道和胃肠道的黏膜表面与外界相通，肠道直接与进入口腔的食物（抗原，如蛋白质）及与食物一同进入人体的细菌、病毒接触，小肠管壁的绒毛和肠腺上皮细胞之间存在有多种内分泌细胞，分泌物主要参与消化、吸收、分泌和物质代谢，固有层分布着较多的T、B细胞及其他免疫细胞，引发免疫反应的食物、细菌、病毒以及肠道屏障功能受损，都可以导致抗原吸收增加和炎症通路激活，继而产生一系列的反应，增加或直接引起免疫复合物在肾小球系膜区沉积，从而导致慢性肾炎。因此，慢性肾炎与呼吸道、消化道有密不可分的关系。治疗胃肠道疾病是黄连素的传统应用，而肠道疾病及肾脏疾病在现代医学多为自身免疫学疾病且已证实存在相互联系，称为“肠肾轴”［7］。现代研究表明清热利湿药不但有抗菌、抗病毒作用，也可以调节免疫功能，抑制炎症反应，从而改善病情。药理研究及临床研究的进一步深入，发现黄连素具有广谱抗生素的作用，拥有“中药抗生素的美称”［8］，黄连素可以减少肠道、肾脏免疫复合物的产生，进而抑制免疫炎症反应而起到减轻血尿、蛋白尿，保护肾脏的作用。何教授认为，脾为后天气血生化之源，黄连素之用，中西合璧，在临床上用于治疗慢性肾炎效果显著，且广泛应用于慢性肾功能衰竭患者，可改善肾脏纤维化，从而延缓肾功能进展。

1.4 注意去除诱发因素 咽喉者，肺肾之门户关隘，《灵枢·经脉篇》云“肾足少阴之脉，其直者从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，咽属肾，喉为肺之门户，外感热毒搏结咽喉或内生热毒不解，可循足少阴之支脉侵犯及肾，故肾病的发生与咽喉密切相关。慢性肾炎患者常伴随慢性咽炎、扁桃体炎，而血尿患者往往呈现慢性发展进程，病程较长，正气虚衰，易感外邪，所以患者经常出现外感症状。何教授在临床中发现，血尿患者的外感证中以咽喉症状尤为突出，如咽痒、咽痛、咳嗽等。《中国药典》记载莲子心味苦，性寒，归心、肾经，具有清心安神、交通心肾、止血抗炎的作用，现代药理研究表明莲子心是抗菌谱广、高效、无毒副作用的天然药物［9］，莲子心睡前嚼服，不但可清心安神，还可清洁口腔，改善咽炎、扁桃体炎，清除肾炎诱因，且价格低廉，服用方便。笔者观察，随着患者咽痛诸症的缓解，血尿的化验指标也往往得到一定程度的改善。

1.5 治养并重 何师在临证中不仅关注“人的病”，更关心“病的人”，常询问患者的生活习惯、包括饮食和运动，嘱咐患者培养良好的饮食习惯，饮食清淡，每餐不宜吃得过饱，不要盲目进补，控制肉类摄入，肉类以白肉如鱼肉、鸡肉等为宜，少吃咸鱼、咸菜和熏肉等。注重食疗，可将补益脾、肺、肾三脏之气的山药，补益脾胃的粳米，补肾益精、养肝明目的枸杞，补中益气的大枣制作成汤羹粥食，起到较好的调养脾、肾的作用。鼓励患者进行慢跑、散步、打太极等运动，以促进出汗排毒，减轻肾脏负担，最后才考虑用药。肾性血尿病程较长，因为患者正气不足，体质孱弱，易受风寒、风热、湿热等外邪侵袭致感冒、感染等。正邪相争，耗伤正气，加重虚症，而劳累更是伤身，劳思则伤脾，劳体则伤肾。所以何师常嘱咐患者要注意调养，勿过劳，避免感冒而加重病情。

2 验案举隅

患者，女，45 岁，2019 年 9 月 16 日初诊。主诉：发现血尿、蛋白尿1 年余。患者诉2018 年8 月在当地医院体检时查尿常规：潜血（++），蛋白（±）；尿沉渣：红细胞29.04 个/μl；红细胞形态：不均一性为主。肾功能检查结果正常。遂就诊于当地医院，诊断为“慢性肾小球肾炎”，服用坎地沙坦酯片及中药汤剂等药物后，定期复查尿常规示蛋白尿维持在（-）～（±）之间，尿潜血波动在（++）～（+++）。为寻求中医药治疗，就诊于何教授处。就诊时症见：腰酸痛，食少倦怠，口干，夜寐欠佳，大便溏，小便色深，夜尿2-3 次，舌淡红少苔，脉细数。查体：BP 110/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），面色黑，心肺检查无异常，双下肢轻度水肿。辅助检查：尿常规潜血：（++），蛋白（-）；血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂检查结果均正常。中医诊断：尿血；辨证为脾肾亏虚，湿热内蕴证，治以健脾补肾养阴、理气清热祛湿为法。予自拟中药方剂口服，处方如下：杏仁10 g，薏苡仁10 g，山药30 g，白茅根30 g，续断10 g，沙苑子10 g，黄精10 g，川楝子 3 g，木香 3 g。30 剂，每日 1 剂，水煎 2次，分早晚2 次温服。配合黄连素口服，每次0.1 g，每天3次。并嘱患者避风寒、勿过劳、清淡饮食。

10月29日二诊：患者诉一周前外感，现仍咳嗽、咽痛，手麻木疼痛不适，腰酸痛较前好转，夜寐较前改善，食纳有增，大便调，小便同前，舌淡红，苔白稍腻，脉细。复查尿常规：潜血（+++），蛋白（-）；查体：咽部轻微充血，双侧扁桃体无肿大，双下肢无水肿。处方：原方减川楝子加菊花10 g、白芍10 g。30 剂，每日1 剂，水煎2 次，分早晚2 次温服。配合黄连素口服，每次0.1 g，每天3 次。莲子心2 根，睡前嚼服。嘱适当运动，增强免疫力，可散步或慢跑，每天2～3 km 左右；饮食方面禁糖禁饮料，忌辛辣刺激，少吃肉类。

12 月2 日三诊：患者无咳嗽咽痛，手麻木疼痛、腰酸痛基本缓解，食纳佳，夜寐可，二便调。复查尿常规：潜血（-），蛋白（-）。处方：予以冬肾丸口服，每次6 g，每天3 次，连服2 个月。为巩固疗效，患者继续于何教授处治疗半年余，病情稳定，复查尿常规均为阴性。

按语：慢性肾炎血尿，中医学将其归于“尿血”范畴，属于血证的一类。本案患者以镜下血尿为主，结合其症状表现及舌脉证，辨证为脾肾亏虚、湿热内蕴证。患者尿血反复发作1 年余，久病多虚，脾气虚不能统摄血液于脉内，肾气亏虚，肾精不固，失于封藏，而致血尿；湿热日久，蕴结下焦，灼伤肾与膀胱脉络，迫血妄行，故血随尿出。何教授认为，本病病性属本虚标实，以脾肾亏虚为本，湿热内蕴为标，湿热是慢性肾炎重要的致病因素，也是血尿迁延难愈的重要因素。方中以山药、白茅根为君，山药配伍白茅根，是何教授临床治疗慢性肾脏病的常用药对。山药甘、平，补脾养胃，生津益肺，补肾涩精，为平补气阴之佳品，亦是药食同源之品。应用大剂量山药补益脾肾，力求补力平和，无寒热之偏盛；白茅根甘、寒，归肺、胃、膀胱经，可凉血止血、清热利尿，《神农本草经》云“主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血，血闭寒热，利小便”，因脾喜燥恶湿，凡补益之药，药性滋腻，易助湿邪，故重用白茅根淡渗利水，以期补中有泻，防滋腻碍脾。湿热困脾，影响脾之运化水谷之功能，故见食少倦怠、口干。杏仁长于降泄上逆之肺气，取其宣发疏通肺气之功；薏苡仁利水渗湿、健脾补中，二者相伍为臣药，共奏宣上、畅中之效，导湿热从上中二焦而去。黄精甘、平，归脾、肺、肾经，润肺滋阴、补脾肾益气，《本草纲目》云“补诸虚……填精髓”。腰为肾府，肾虚腰脊失养，故腰酸痛，又臣以续断、沙苑子、黄精以补益肝肾、益精填髓。湿热之邪易阻滞气机，内扰心神，则夜寐不安，杏仁、薏仁宣化湿热，佐以川楝子配木香，疏肝行气、健脾消食，既可调畅气机、宁心安神，又防诸多补益药物滋腻碍脾。二诊患者因外感后尿潜血加重，余邪未尽，仍咳嗽、咽痛，故予菊花疏风散邪、清热解毒。莲子清心安神，清热解毒利咽，去除肾炎诱因。血家属“虚痨门”，尿血既久，多有血虚，阴血亏虚，筋脉失养，致手足麻木疼痛不适，故予白芍养血和血、敛阴止痛。川楝子有小毒，不可久服，故减川楝子。治疗所用的冬肾丸为湖南中医药大学第一附属医院的院内中药制剂，是何教授通过多年临床经验总结研发的自制中成药，以自拟“二冬汤”化裁而成，主要组成为麦冬、天冬、熟地黄、黄精、山药、白茅根、炒稻芽等，适用于慢性肾脏病肺脾肾精亏者，具有补益脾肾、填精益肺、健脾利水的功效。三诊患者诸症皆消，尿潜血转阴，予冬肾丸补肺填精，调整肺脾肾气血阴阳，丸剂缓缓图之，以固疗效，配合均衡饮食、适度运动，正气充足，故病能愈且维持。

3 小 结

近年来，我国慢性肾脏病发病率逐年增高，血尿是慢性肾小球肾炎的重要临床表现，肾性血尿既往认为是一种良性过程，近年来的研究证实，患者的病理损害呈进行性发展，而最终导致肾功能衰竭，现代医学对慢性肾炎血尿尚无特效疗法。何师多年来致力于慢性肾炎血尿的中医治疗，总结出慢性肾炎血尿的病因病机，即脾肾二脏亏虚为内在基础，湿热、瘀血为病机关键，外感为本病复发或加重的主要因素，治疗上以扶正祛邪为基本原则，标本兼顾，善于变通，并将黄连素、莲子心灵活地运用于临床治疗慢性肾脏病，结合治养并重的理念，收效甚好，值得临床推广应用。