急诊留院观察非创伤患者临床特征分析

郭志强，周 延，袁 华，冯秋鹏，李文君，周守志，马 进

急诊留院观察室是急诊科工作的重要单元之一，自上个世纪60年代以来就开始存在并得到了很好的发展[1-2]，留院观察提高了心肌梗死的诊断率，减少了成人胸痛不明原因心脏病发作的数量。就房颤和心动过速而言，短暂的留院观察期增加了患者从急诊出院的安全性。留院观察患者不同于普通住院患者，在院观察时间较短，流动性大，周转比较快，疾病种类多样，病情变化快等特点。本研究对急诊留院观察非创伤成人患者的临床特点进行了回顾性分析。有利于医疗资源的合理分布、提高急诊救治水平、理论知识的准备以及对急诊科管理建设有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2018-01至2020-12在我院急诊科留院观察的非创伤成人患者3 541例，其中男性1 947例，女性1 594例，年龄16～100岁，平均年龄61.16±16.52岁。急诊留院观察患者的标准：（1）急诊患者不能确诊，病情有可能突然变化者；（2）住院暂无床位者；（3）某些疾病经治疗后病情尚未稳定者；（4）急诊患者短期治疗能好转者；（5）其他特殊情况需要留院观察者。

1.2 方法 按国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）标准第10版作为疾病归类标准，将疾病归类。出留院观察明确诊断者，以本次留院观察的主要诊断归类，出留院观察未明确诊断者，以本次留院观察的主要主诉归类。

1.3 统计学处理 使用Excel软件建立数据库，导入SPSS 25.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，非正态计量资料以中位数描述，计数资料以百分率（%）表示，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 急诊留院观察患者疾病谱构成 3 541例急诊留院观察患者中，神经系统疾病的患者最高，占比34.96%；循环系统第二，所占比例为19.20%；呼吸系统第三，所占比例为12.71%；其后依次是其他及诊断不明确者，占比为10.99%；消化系统疾病占比为10.17%；中毒占比为6.35%；内分泌及代谢疾病占比为3.70%；泌尿系统疾病占比为1.92%。其他及诊断不明确者共389例患者，占比为10.99%，以主诉症状分类占比高低分别为头晕头痛114例（29.31%）、腹痛腹胀104例（26.74%）、呼吸困难60（15.42%）、胸痛胸痛54例（13.88%）、乏力纳差28例（7.20%）、癔症可能18例（4.63%）、其他11例（2.83%），见图1。

图1 急诊留院观察患者疾病谱构成

2.2 不同病种年龄、性别分布分析 3 541例急诊留院观察患者中，男性1 947例（54.98%），女性1 594例（45.02%），男女比例1.22:1。患者年龄最小16岁，最大100岁，平均年龄61.16±16.52岁。各病种间年龄有显著差异，呼吸系统疾病患者平均年龄最大为75.08±13.74岁，与其他病种相比P＜0.05；中毒患者的年龄最小为37.49±11.40岁，与其他病种相比P＜0.05，差异有统计学意义。与总体性别比例比较，神经系统、循坏系统疾病以男性发病居多，中毒、内分泌及代谢疾病、其他及诊断不明确患者以女性患者为多，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见图2和表1。

表1 急诊留院观察患者疾病分布

图2 急诊留院观察患者疾病谱性别分布

2.3 留院观察患者按月份分布 以月份统计留观患者，留观患者数量在300以上为11月至3月和7至8月共七个月，需要急诊科配备响应的人员，见表2和图3。

图3 急诊留院观察患者疾病不同月份人数构成

表2 急诊留院观察患者疾病不同月份人数构成

2.4 留院观察患者观察时间及转归结果 3 541患者最终住院部住院1 156例，占比例为32.65%；2 385例门诊及社区随诊，占比例为67.35%，所有患者无死亡。留院观察室诊治观察时长最长疾病是诊断不明确患者，为46.72±20.41 h，最短时长是内分泌及代谢性疾病患者，为25.95±16.72 h，见表3。

表3 急诊留院观察患者转归及观察时间

3 讨 论

由于病情复杂、病情难以确诊、预后难以估计，到急诊科就诊的部分患者不能立即进入专科接受治疗，留院观察成为这类患者的常规处置流程，如胸痛到医院急诊就诊的患者中，胸痛可表现为严重的疾病，例如急性冠状动脉综合征，包括急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛或相对较小的疾病，如胃食管反流。急危重症患者很难立即进行鉴别诊断[3-4]，患有急性冠状动脉综合征或其他需要住院治疗的紧急情况，在早期并不一定能马上明确诊断[5]。但是，确定胸痛的诊断和适当的疗程可能涉及临床评估、动态检测和监测。临床医生有两种选择：一是将胸痛的患者留在急诊室；二是让他们短暂住院。但急诊留院观察为患者提供了第三种选择，医护人员有更多时间评估患者的状况[6]。了解留院观察患者临床特征有利于医疗资源的合理分布和理论知识的准备[7]。

本研究结果显示，我院留院观察患者男女比例为1.22:1，男女比例差异不大，这与国内有关研究结果一致[8]。从留院观察患者年龄来分析，老年人群占很大构成比，这与社会逐渐老龄化，老年人的生理特质有关，随着年龄的增长，机体各脏器功能开始逐渐衰退，免疫力下降，加上社会角色改变引起的心理应激反应因素，老年人急危重症疾病的发生率逐渐升高，特别是呼吸系统疾病患者平均年龄75.08±13.74岁。美国国家级门诊医疗调查进行的美国急诊就诊结果进行了回顾性分析，2009-2010整个美国，患者年龄是留院观察诊治的有力预测指标，并表明老年患者比年轻患者更有可能在留院观察室接受治疗和护理[9-10]。中毒患者的年龄偏向中青年，平均年龄37.50±10.09岁，可能原因是我院处于长江三角洲经济发达地区，流动人口多，工作压力大，生活节奏快，建议对相应人群开展健康教育和心里辅导，合理管理有毒药品、农药及工业原料，掌握各种中毒的抢救措施和特殊治疗。

本研究根据ICD-10疾病编码标准对急诊留院观察患者病种分类，结果排在前三位的疾病分别是神经系统（34.96%）、循环系统（19.20%）和呼吸系统（12.71%）疾病，疾病构成与其他地区略有不同，这表明，各地区的疾病统计各有其特点，必须按当地的具体情况具体分析，且每个地方的医院等级及诊疗水平各不相同，层次不同的医院面临的患者群也不一致[11]。神经系统疾病占急诊科很大一部分。脑血管疾病、头痛、眩晕和癫痫发作都是患者在急诊就诊的常见原因。如果患者需要进行急诊诊治，并在诊治后仍需要进一步的诊断或治疗干预，则可以在留院观察室进行诊治观察。对于需要进行高级成像，如磁共振成像的，需与神经检查或专科医生会诊，以确定患者是否需要入院或可以出院，以上表明急诊留院观察室是理想的诊治单元[12]。国外一项荟萃研究分析基于急诊留院观察室的管理策略似乎对于晕厥患者来说是理想的选择，但仍需要进一步的研究来确定选择使用该方法治疗患者的标准，定义评估方案并确认该策略的安全性[13]。

留院观察患者疾病构成与性别的相关性分析中，呼吸系统、神经系统以及中毒、内分泌及代谢疾病性别差异具有统计学意义。呼吸、神经系统疾病以男性偏多，其原因可能是男性是社会的主要劳动力，从事的社会活动多于女性；男性从事危险行业的人数高于女性，发病高于女性；男性生活压力工作压力大，抽烟等不良习惯多，易诱发呼吸系统心血管系统疾病，这提示我们应加强对男性人群健康生活教育安全工作，增强自我保护，降低男性人群的患病率。中毒和内分泌及代谢疾病女性比例高于男性，这与女性作为社会的弱势群体更易于遭受伤害和心理打击，而且不易理性面对等有关，应增加对女性群体的关注。

从留院观察患者人数与季节的分布情况看，冬季和夏季人数最多，留观患者数量在300以上为11月至3月和7至8月共七个月，其可能原因是冬季天气变冷，血管收缩，空气干燥，黏膜局部防御能力下降诱发循环系统呼吸系统的疾病。这种规律性变化也为医院在这期间安排好急诊工作提供了一定依据，使急诊科和医院相关科室能在急诊患者高峰期到来前对急诊设备、仪器和药品有所准备，合理调配急诊工作人员，从而使急诊科能更好地满足急诊患者的诊疗需要。

留院观察患者转归情况分析：3 541例留院观察患者无死亡，我院急诊留院观察室有一组专门的医护人员24 h值班制度，能及早发现患者病情变化，及时采取干预抢救措施，并有严格的交接班制度。美国急诊医师学会关于急诊留院观察单元的最新政策认识到，在专门的急诊留院观察区是需要专门的医护人员和医院资源的配置[14]。1 156例（32.65%）患者住院进一步诊治，2 385例（67.35%）门诊及社区随诊，急诊留院观察室为许多急性病患者提供了一种替代住院的可行性选择，同时还能合理利用医疗资源。对患者急诊留院观察的诊治时长分析，诊断不明确的患者留滞时间最长，可能由于这些患者需要进一步的辅助检查以明确诊断，以及边治疗边观察等。内分泌及代谢性疾病患者留院观察时间最短，这部分大多是高血糖、低血糖和低钾血症患者，经过短期的治疗干预可以早期好转离院而进行门诊或者社区随访。低钾血症、高血糖等部分内分泌代谢性疾病在急诊留院观察室诊治是理想的方法，可以合理使用医院住院床位、优化资源配置等[15]。有学者认为急诊留院观察室是一个安全的诊治单元，可以为无并发症的严重高血糖患者提供有效的管理[16]。Saul Blecker等[17]在2007-2010年的 《国家医院门诊医疗调查》中对急诊进行了最终诊断为胸痛的研究分析认为，估计一半的急诊胸痛患者就诊于急诊观察单元，急诊观察室可用性的提高可能导致住院率的下降和出院率的下降。

通过对急诊留院观察患者的疾病谱分析，更详细地了解急诊科的常见病、急危重症病及其年龄分布的特点，为急诊科常见疾病的知识储备提供依据，并由此制定出各种常见急危重症患者的鉴别诊断、急救流程以及治疗手段，有助于提高急诊患者的诊断和抢救成功率，从而使医院的医疗技术水平得到进一步提高。总之，近年来急诊留院观察室的研究有所增加，从而使医护人员及管理者对急诊留院观察室的作用有了更深入的了解。这些益处已在几种急性疾病中得到证实，包括胸痛、哮喘、晕厥、短暂性脑缺血发作、心房颤动、心力衰竭和腹痛等，以及减少患者诊断不确定性，降低成本和资源利用率，提高患者满意度[18]。随着越来越多的医院开始使用留院观察室，需要对如何优化急诊留院观察室的使用进行进一步的研究。