超声引导下行锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管的临床效果

田菲 孙树凯 樊健敏

1.西安灞桥纺织医院超声诊断科，陕西 西安 701138；2.西安唐都医院神经外科，陕西 西安 701138；3.陕西省中医医院B超室，陕西 西安 710003)

传统锁骨下静脉穿刺多采用的是盲穿法，穿刺置管难度大，一次穿刺成功率低，且对于小儿、肥胖及合并低血压等患者置管效果不佳，容易引起血肿、气胸等并发症的发生。随着现代医疗卫生技术的进步，超声成像技术在中心静脉置管中得以应用，在超声引导下，可以清晰观察到穿刺针刺入锁骨静脉，显示出血管及周围组织情况[1]，避免对周围组织的损伤，安全性高。本文旨在观察超声引导下行锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年12月行中心静脉导管置入患者214例，随机分为观察组与对照组，各107例。观察组男56例，女51例；年龄20～87岁，平均(53.63±4.72)岁；BMI平均(21.26±3.15)kg/m2。对照组男55例，女52例；年龄21～86岁，平均(53.57±4.59)岁；BMI平均(21.30±3.21)kg/m2。纳入标准[2]：所有患者均接受血常规、心电图以及胸片等检查，排除静脉穿刺置管禁忌症；临床资料完善；患者签订知情同意书，征得医院伦理委员会的批准。排除标准[3]：临床诊断确诊为心肝肾功能疾病患者；精神科疾病患者或存在精神障碍；预计生存期≤3个月；存在语言交流沟通障碍、听力障碍以及无法配合研究者；存在穿刺置管禁忌症或不耐受患者；合并凝血功能障碍患者；合并穿刺部位感染或皮肤严重受损患者；妊娠期及哺乳期妇女。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组采用传统解剖标志点盲探穿刺：患者上肢下垂略外展，锁骨前伸，锁肋间隙张开；选择距离锁骨下方1 cm位置、锁骨中、外1/3交界处进针，自头端向锁骨胸骨端后上缘针刺，在扩张器作用下扩皮将导管置入，留管深度以12～15 cm为宜；回抽见血给予2 mL肝素盐水注入，并采用肝素帽对导管末端封管；缝合导管外翼小孔与皮肤，并给予3M敷料覆盖。 观察组给予超声引导下行锁骨下静脉穿刺：恩普EMP-860便携式超声诊断仪(广州市科洋医疗设备有限公司)，中心静脉导管购自上海涵飞医疗器械有限公司；患者保持去枕平卧位，将肩部垫高，头部向左侧偏；超声探头设置为10 MHz、38 mm，探查锁骨下静脉，明确静脉位置及走向，观察静脉宽度及血流情况，根据解剖是否发生变异明确穿刺点；选择右侧锁骨中下方1 cm位置穿刺，给予常规消毒，并给予1%利多卡因(亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H20066135)实施局部麻醉；对穿刺点与锁骨下静脉第2段距离予以测量；采用无菌护套对探头予以包裹实施探查扫描；在锁骨下缘放置探头，与穿刺点内侧紧贴，声束与锁骨内缘靠近，能够将锁骨下静脉清晰显示出来；经过超声引导刺入锁骨下静脉，确保针尖在静脉内，对针尖位置做出适当的调整，回血后将导丝置入，在锁骨下静脉内送入导管；坚持无菌操作的原则，在导管出口位置采集分泌物进行送检，并予以分离、培养。

1.3观察指标 比较两组患者穿刺成功时间、穿刺次数、穿刺成功率，随访患者感染发生情况及并发症发生率[4]。

2 结 果

2.1穿刺成功时间及穿刺次数 观察组穿刺成功时间(8.83±1.36)min，穿刺次数(29.03±3.14)次；对照组穿刺成功时间(13.29±1.27)min，穿刺次数(38.49±6.25)次。与对照组相比，观察组患者穿刺成功时间短，穿刺次数少(t=8.912、5.257，P<0.05)。

2.2穿刺成功率 观察组患者1次穿刺成功率及总成功率均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组穿刺成功率比较[n(%)，n=107]

2.3感染发生率 观察组患者感染率为2.80%(3/107)，低于对照组的9.35%(10/107)(χ2=4.013，P<0.05)

2.4并发症发生率 观察组患者出现气胸1例、血肿1例，并发症发生率1.87%；对照组患者出现气胸4例、血肿3例、渗血3例、误穿动脉2例，并发症发生率11.21%。观察组并发症发生率低于对照组(χ2=7.643，P<0.05)。

3 讨 论

中心静脉导管穿刺置管是临床常见的置管方式，其主要用于建立深静脉通道，为患者提供静脉化疗、临床补液等干预治疗，常规穿刺位置包括股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉[5]。为降低护理难度、防止感染的发生，临床在中心静脉导管穿刺置管时多选择的是锁骨下静脉。传统解剖标志点盲探穿刺原理简单、操作简单，但主要依赖的是患者体表解剖标准定为，若操作医师未能掌握解剖结构变化，极易造成穿刺失败，增加血气胸、血肿并发症发生风险及感染风险。近年来，超声引导下锁骨下静脉穿刺在中心静脉置管中得以应用，其能够清晰显示血管走向及穿刺针行进路线，帮助明确导管留置位置，避免反复穿刺加重患者的身心痛苦。

此次研究观察组患者在超声引导下行锁骨下静脉穿刺，结果发现该组患者穿刺成功时间、穿刺次数均少于对照组，且一次穿刺成功率及总成功率均优于对照组，体现了该穿刺方法的优越性。与传统解剖标志点盲探穿刺置管相比，超声引导下穿刺置管的优势主要体现在以下：超声引导下能够实现精准定位，帮助准确辨认动静脉，避免对动脉及周围组织产生损伤引起血肿；锁骨下静脉位置相对固定，受患者体位影响不大。若患者一次穿刺不成功，可以通过对进针方向及进针角度的调整，提高穿刺成功率，不仅能够节省时间，而且减少了并发症的发生，患者满意度高[6]；超声实时影像引导，能够提升操作精准性及静脉穿刺成功率，避免进针过深，避免了穿刺损伤及导丝进入颈内动脉问题。本研究两组患者穿刺后均有感染及并发症的发生，但观察组显著低于对照组，体现了该穿刺置管方式的安全性与良好的预后。

综上所述，超声引导下行锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，安全性高、穿刺成功率高，且能够缩短穿刺时间、减少穿刺次数，感染率及并发症率低，不失为一种安全、可靠的中心静脉导管置管方法，可予以推广。