关节镜下肘关节成形术治疗不同CT分期肘关节骨关节炎

许健，郭标，付鹏飞，王家亮，马培旗，王仲秋，张磊，李婧

(蚌埠医学院附属阜阳市人民医院/安徽医科大学附属阜阳人民医院，安徽 阜阳 236000)

肘关节骨关节炎(osteoarthritis，OA)的发病率约2%[1]，在长期使用上肢从事体力劳动的人群中发病率较高[2]，患者通常有较高的肘关节功能需求。发生肘关节OA时关节软骨通常保存较好[3]，其活动时终末点疼痛、关节活动度减小及关节绞索等机械性症状是由骨赘、游离体及关节囊挛缩引起[4-6]。研究表明，肘关节置换术治疗肘关节OA长期临床疗效差，并发症多[7]。关节镜下关节成形术是一种微创治疗关节骨赘和软组织挛缩的方法，具有创伤小、康复快、并发症少等优点[8]。目前，关节镜下关节成形术治疗肘关节OA的临床疗效报道不一，其中肘关节OA的严重程度可能是影响术后疗效的因素之一。本研究基于肘关节OA CT分期[9]，对2016年6月至2019年12月我院行关节镜下肘关节成形术治疗的43例0期、1期、2期、3期患者临床观察指标进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)患者表现肘关节疼痛伴活动受限症状；(2)影像学检查提示肘关节骨关节炎或游离体形成；(3)治疗方案为关节镜下肘关节成形术联合松解术。排除标准：(1)痛风、类风湿性肘关节炎患者；(2)依从性差，无法获得术后完全随访的患者；(3)影像学检查提示肘关节骨性融合；(4)近期肘关节周围感染。本研究经医院医学伦理委员会批准。

肘关节骨关节炎CT分期[9]：0期，关节间隙完整，冠突窝和鹰嘴窝均未受累，有游离体形成；1期，关节间隙完整，冠突窝或鹰嘴窝单室受累；2期，冠突窝和鹰嘴窝均受累；3期，关节间隙变窄，不考虑冠突窝和鹰嘴窝受累情况。

共纳入43例患者，其中男28例，女15例；年龄21～71岁，平均(50.49±10.69)岁；左侧8例，右侧35例；原发性肘关节OA 39例，创伤性肘关节OA 4例；合并尺神经炎5例，症状持续时间2～240个月。患者均完善X线及CT检查，根据CT分期[9]分为4组，0期8例，1期10例，2期16例，3期9例。患者均经关节镜下肘关节成形术联合肘关节软组织松解术治疗。

1.2 手术方法 所有患者均由同一名医生行手术治疗。患者全身麻醉或臂丛麻醉后，取健侧卧位，上臂放置于臂架使肩关节前屈90°，肘关节可自然屈曲。标记肘关节骨性解剖标志，包括尺骨鹰嘴、肱骨小头、肱骨内外髁、桡骨头，标记尺神经走行区，采用“4”字入路法进行肘关节镜手术操作，标记近端前内侧入路、前外侧入路，肘后正中入路及后外侧入路。

消毒铺巾，上臂近端使用无菌止血带，用注射器经肘关节软点注入20～40 mL生理盐水充盈肘关节腔。关节穿刺针引导下尖刀建立前内侧入路，置入交换棒穿破关节囊建立前外侧入路，置入关节镜鞘管，根据生理盐水流出及肘关节充盈情况确认其进入肘关节内，其余入路在置入关节镜后直视下建立，可将观察入路和工作入路互换。清理肘关节前侧间室内增生的滑膜组织，松解关节囊，骨刀及球头磨钻清除冠状突和冠突窝增生骨赘，行肘关节前侧间室成形术，通过旋前、旋后前臂磨钻清除桡骨头骨赘。经肘后正中和后外侧入路，对后侧间室行清理及肘关节成形术，磨钻磨除尺骨鹰嘴尖及鹰嘴窝骨赘，术中在伸屈肘关节时行彻底后侧间室成形术。清理前后侧间室，在关节镜直视下检查肘关节伸屈及旋转时有无骨性撞击情况，单纯前路骨赘成形不能恢复屈曲功能时行后侧关节囊松解术；对于需要更广泛的后侧松解的患者行辅助后内侧切口，关节囊切开后彻底松解；对于术前肘关节主动屈曲功能小于90°的患者，术中松解尺神经并行前置术，以改善肘关节屈曲、减小尺神经牵拉性损伤。术中肘关节骨性成形联合软组织松解后可检查肘关节最大活动范围，再次确认无骨性撞击，清理关节内骨屑，放置负压引流管，缝合切口，伸直位石膏夹板外固定。

1.3 术后处理 放置引流管48 h，间断冰敷48 h。拔除引流管后每日肘关节最大伸直位与屈曲位石膏夹板交替固定2周(白天每2 h交替更换石膏夹板，夜间固定于伸直位)，拆除石膏后行肘关节主动伸屈功能锻炼。术后3周内每日服用吲哚美辛片预防异位骨化。

1.4 疗效评价 记录术前与术后第1、3、6、12个月的肘关节伸直及屈曲活动程度、肘关节活动度(range of motion，ROM)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Mayo肘关节功能评分(mayo elbow performance score，MEPS)和手术前后X线及CT检查结果。

2 结 果

43例患者获得完全随访，随访时间12～23个月，平均(15.56±2.67)个月。随访期间无异位骨化、血管损伤、血栓、感染、骨折、肘关节脱位、新发游离体等并发症。5例合并尺神经炎患者行尺神经松解皮下前置术，术后症状缓解满意；2例患者出现新发尺神经支配区麻木症状，经营养神经、功能康复治疗后恢复。

43例患者术后疼痛及肘关节功能均明显改善，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。3期患者术后各指标与0期比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3、6、12个月，3期患者VAS、MEPS、肘关节屈曲度及ROM与1期和2期比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；3期患者肘关节伸直度与1期比较差异有统计学意义(P<0.05)，与2期比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2～4，见图1～3。

术后12个月随访时患者均有不同程度的伸直和屈曲功能受限症状。0期患者功能改善最显著，平均伸直受限为3°，平均屈曲度为128°；1期患者平均伸直受限为8°，平均屈曲度为126°；2期患者平均伸直受限为10°，平均屈曲度为124°；3期患者平均遗留伸直受限为12°，平均遗留屈曲度为111°，3期患者遗留功能受限症状更重。

3 讨 论

肘关节OA发病的危险因素有年龄、男性、肘关节外伤史、长期上肢体力劳动等[10]。发生肘关节OA时肘关节活动度下降伴活动时终末点疼痛，严重影响上肢功能[11]。由于肘关节OA的严重程度不同，治疗方式尚无统一标准[12]，治疗仍然具有挑战性。既往对于早中期肘关节OA引起的疼痛和机械症状使用开放性骨赘切除关节成形术治疗[12]，对于晚期肘关节OA考虑行肘关节置换术。由于肘关节置换术费用高，疗效一般，感染、假体周围骨折及神经损伤等灾难性并发症的发生率高，且学习曲线长，尚未在临床广泛应用[7，13]。随着微创技术和设备的进步，关节手术的微创治疗越来越受欢迎[14]。肘关节发生OA时关节软骨通常保存较好[3]，其疼痛症状主要表现为关节活动度下降及骨赘或游离体引起的活动终末点疼痛，关节镜下骨赘切除关节成形是缓解这些症状的推荐选择。Kwak等[15]认为使用关节镜下骨赘切除关节成形术治疗肘关节OA在功能恢复方面可与开放性手术相媲美。关节镜下治疗肘关节OA可使患者疼痛减轻，肘关节活动改善，功能恢复良好[12，16-18]。肘关节OA随着病史时间延长会合并不同程度的关节囊黏连与挛缩，研究表明关节镜下松解治疗术后疗效可靠[14]。

表1 手术前后43例患者评价指标比较

表2 各期患者不同时间VAS及MEPS比较分)

表3 各期患者不同时间屈曲活动度比较

表4 各期患者不同时间ROM比较

图1 手术前后VAS变化情况 图2 手术前后MEPS变化情况 图3 手术前后肘关节ROM变化情况

Galle等[4]使用关节镜下骨赘切除关节成形术治疗肘关节OA术后ROM恢复为124°，平均MEPS为88分。本研究使用关节镜下骨赘切除肘关节成形联合软组织松解术治疗肘关节OA，患者肘关节术后平均ROM为114°，平均MEPS为79分，术后随访结果较Galle等的研究结果低，可能与研究纳入不同CT分期的样本量不同有关。本研究纳入患者均根据肘关节OA CT分期进行亚组分析，研究结果表明与3期相比，0期、1期和2期使用关节镜下骨赘切除关节成形联合松解术治疗肘关节OA在VAS和MEPS评分改善方面有更好的结果。0期肘关节OA的症状多由肘关节内游离体引起；1期、2期和3期肘关节OA的主要病理学原因是冠状突和尺骨鹰嘴周围的骨赘或游离体引起机械撞击或终末疼痛，手术的主要目标是适当地去除骨赘和游离体。与1期或2期(尺肱关节间隙完整)相比，3期(尺肱关节间隙变窄)肘关节OA即使在末次随访显示有功能性ROM恢复，但3期患者软骨破坏和肱尺关节间隙变窄导致的静息疼痛症状仍然存在，手术无法恢复或阻止软骨破坏，这可能是术后患者肘关节ROM一定程度恢复，仍存在不同程度疼痛的原因。另一方面，3期患者病史时间较长关节囊及周围软组织黏连、增生较重，术中需辅助切口广泛松解关节囊可能是术后疼痛较重的原因；同时软组织松解术后仍会有一定程度的挛缩，这也可能是ROM恢复较小的原因。Lim等[12]分析影响关节镜下治疗肘关节OA疗效的因素，显示术前活动度是预测临床疗效的独立因素，活动度>80°的患者使用关节镜下治疗推荐程度高。本研究3期患者的术前活动度较小可能是导致较0期、1期或2期患者临床疗效差的原因。

术前肘关节活动度<80°的患者关节镜下治疗疗效差[12]，这一结果意味着需要有更适合该类患者治疗的手术方式来恢复更大的关节活动度。肘关节OA随着病史时间延长会合并不同程度的关节囊黏连与挛缩，肘关节内侧副韧带后束挛缩可导致患者肘关节屈曲挛缩畸形，积极松解后内侧关节囊可能有助于获得更大的屈曲活动度[12]。由于尺神经在此部位走行，在关节镜下治疗肘关节OA时进行后内侧松解神经损伤风险高，部分肘关节OA患者合并尺神经损伤症状，特别是当患者术前肘关节屈曲功能<90°时，术后发生尺神经损伤的风险较高，术中常需尺神经松解减压术。对尺神经行关节镜下减压术存在争议，孙守勇等[6]报道肘管扩大成形术治疗肘管综合征取得较好的疗效，但该研究患者较少，长期随访是否会再次出现骨质增生或软组织挛缩压迫神经，还需进一步随访。开放性尺神经减压术或前置转位术已广泛应用于临床治疗尺神经卡压症[6，14]。本研究纳入患者中5例患者合并尺神经刺激症状，术中进行后内侧微创辅助切口松解尺神经并行前置转位治疗[14]，术后症状好转，疗效较好。

本研究也存在一定局限性，纳入样本量较少，随访时间较短，今后仍需扩大样本量延长随访时间更进一步研究。

综上所述，关节镜下肘关节成形联合松解治疗肘关节骨关节炎患者疼痛明显减轻，肘关节活动度及功能提高显著，是一种安全有效的方法；关节镜下肘关节成形联合松解术治疗肘关节骨关节炎CT分期3期患者的疗效较1期或2期差，0期疗效最好。