经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎的疗效分析

齐 放

沈阳医学院附属中心医院普外科，辽宁沈阳 110024

结石性胆囊炎是胆囊颈部或胆囊内发生的结石疾病，根据结石部位、大小、有无感染及梗阻等有不同的表现[1]。本病是胆道系统最为常见的病变，根据其部位不同可分为胆囊结石、肝外胆管结石、原发性胆总管结石、继发性胆总管结石等[2]。目前，腹腔镜手术治疗结石性胆囊炎成为主要治疗手段，证实有不错的价值[3]。腹腔镜手术治疗结石性胆囊炎在过去多采取三孔腹腔镜手术治疗，但其切口较多，影响患者伤口美观，而且术后疼痛较重，不利于患者恢复[4]。随着经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在临床成熟开展起来，发现在治疗结石性胆囊炎中也有不错的价值，但这种治疗方案在基层医院相对少见，需进一步探究。故此，本研究旨在探讨结石性胆囊炎应用经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年6月沈阳医学院附属中心医院接收的86 例结石性胆囊炎患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各43 例。对照组中，男20 例、女23 例；年龄22～67岁，平均（40.39±1.25）岁；病程3～120 个月，平均（28.58±1.63）个月。观察组中，男22 例、女21 例；年龄20～69岁，平均（40.65±1.14）岁；病程5～116 个月，平均（28.22±1.74）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经沈阳医学院附属中心医院医学伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。

纳入标准：①有完整临床资料；②确诊满足结石性胆囊炎诊断标准[5]；③年龄20～70 岁；④存在手术相关指征。排除标准：①存在重度的心肝肾病变表现；②其他胆囊结石疾病；③上腹部手术史；④合并肥胖；⑤恶性肿瘤；⑥精神疾病或意识障碍；⑦妊娠期或哺乳期患者。

1.2 方法

观察组予以经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。全麻，选择仰卧且分腿的体位，然后把显示器正确的摆放在患者头侧端，维持手术者在患者的双腿之间，同时手术第一助手应该在其左侧。按照患者肚脐以及皱襞做一个纵切口或者是弧形切口，保证长度为3 cm，逐层切开腹壁后进腹，将软质三通道转换器成功的安装好以后再进行人工气腹的构建，需要确保这三通道呈现出“品”状，且观察孔要作一个10 mm 左右的通道，方便插入约30°左右的腹腔镜予以操作，主操作孔为观察孔左侧5 mm，副操作孔为观察孔右侧5 mm。探查腹腔，确定可用单孔法则改为头高脚底位，头高30°、左侧倾斜15°，牵引钳于右侧通道，电钩则放于左侧通道，将胆囊壶腹牵引到右上方，然后确认患者的肝总管以及胆总管情况，首先是需要完成对于胆总管外侧及其后三角部位的解剖，随后再针对前外侧壁以及前三角部位进行解剖，从后三角位置予以入路性的解剖，将胆囊管以及胆囊动脉都充分的分离开，再用Hem-o-lok 将胆管远端有效的夹闭，然而，却需要选择钛夹对近端进行夹闭，再切断其胆囊管，以电凝的方式切断患者的胆囊动脉，另外顺沿胆囊床剥离他们的胆囊，创面需规范止血。在脐孔成功取出了胆囊之后，将气腹解除掉，认真细致缝合好腹膜以及皮下组织等，也要选择创可贴进行对拢处理。

对照组予以三孔法腹腔镜切除术。术者、助手需站在患者腿的左侧，由其脐下—剑突下—右肋缘下约2 cm 的位置进行3 个切口的穿刺处理，依次放置腹腔镜和电钩以及胆囊抓钳等，剩余手术操作保持和观察组方案相同。

1.3 观察指标与评价标准

比较两组的手术相关指标（手术时间和术后住院时间、术后切口疼痛评分、术后切口美容满意度评分）、术后镇痛用药率、术后并发症发生率。

术后切口疼痛评分标准[6]参考视觉模拟评分法，评分范围0～10 分，0 分为完全无痛，10 分为疼痛剧烈难以忍受，评分越高则表明疼痛越严重。

术后切口美容满意度评分标准[7]按照满分10 分展开评估统计，得分与患者对于手术切口满意度成正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

观察组手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后切口疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后切口美容满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

组别 手术时间（min）术后住院时间（d）术后切口疼痛评分（分）术后切口美容满意度评分（分）观察组（n=43）对照组（n=43）t 值P 值45.95±18.48 31.93±15.29 3.833＜0.001 2.71±0.59 3.89±0.85 7.478＜0.001 3.33±0.78 4.63±0.58 8.770＜0.001 6.49±1.82 4.09±1.77 6.199＜0.001

2.2 两组患者术后镇痛用药率、 术后并发症发生率的比较

观察组术后镇痛用药率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术后镇痛用药率、术后并发症率的比较[n（%）]

3 讨论

随着近几年人们生活改善，饮食结构、生活习惯等改变，胆囊疾病发生率逐年升高，成为影响人们生活质量比较常见的疾病之一[8-10]。胆囊疾病选择手术治疗是比较有效的方案，比如腹腔镜胆囊切除术，自从1987年法国首例腹腔镜胆囊切除术报道以来，甚至成为良性胆囊疾病治疗的金标准手术，受到了医患的认可，同时这种手术戳孔从最初的四个不断减少，其中三孔法在近几年成为了主流[11]。但是，手术穿刺孔越多，手术操作越复杂，且置入的器械越多，对患者的损伤也更大，使得术后恢复缓慢，术后切口瘢痕也会影响美观[12]，为此尽量减少切口，但又要能保障效果，成为临床医生研究的重点。Podolsky 等[13]在2007年的时候完成了首例没有任何辅助戳孔状态下进行的完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术，之后经过十多年的改进与完善，经脐单孔腹腔镜切除术在胆囊疾病中也成熟开展起来，成为研究热点。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后切口美容满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后切口疼痛评分、术后镇痛用药率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。以单孔腹腔镜手术进行命名的治疗方案在全球尚未统一，但是我国在2010年进行了关于《单孔腔镜手术技术专家共识》的规范制定，其中有建议将其称之为“单孔腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）”[14]。随着对其优势认识的有效加深，我国有关LESS 胆囊切除术对胆囊疾病患者治疗的报道性研究开始变多。本次研究发现，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗可以取得和三孔腹腔镜手术相当的效果，尽管手术时间会更长，但其优势也更明显，比如经脐腹腔镜单孔手术治疗，入路的切口更隐蔽，腹壁美容效果更好；同时经一个穿刺孔置入器械，切口更少，疼痛更轻，因为术后疼痛除了会带来很多的痛苦，且也会使得患者们变得焦虑起来、还会伴随抑郁等表现，最终内分泌状态以及代谢情况变得很差，不利于更快地恢复身体，严重的还要增加一些医疗费用的支出；两组患者切口长度相似，但单LESS 能够让患者机体的疼痛感变轻，有所缓解，这可能是与手术切口选定的部位、切口数量等存在一定联系性；另外，选择三孔腹腔镜手术治疗镇痛用药例数更多，多数主诉是剑突下切口疼痛明显，可能和剑突下切口受呼吸运动牵拉存在联系。由于受到条件限制以及技术水平影响，当前选择LESS 胆囊切除术进行胆囊炎相关治疗暴露的缺陷性与局限性也十分明显，比如LESS 治疗时间更长，这可能和手术技术要求更高有关，手术精确度更高，要求医师操作更谨慎。虽然目前经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在国内逐渐应用起来，但其应用成熟度较低，加上操作难度较大，一定程度上延长了手术时间。但是，因腹壁相对薄弱，且有较强延展性，若结石体积较大，胆囊取出时间会明显缩短[15-16]。本研究关于患者的选择还有不足之处，在实际治疗中，应尽量满足经脐单孔腹腔镜指征才能手术，比如肥胖患者，不宜纳入该治疗指征，因为肥胖者腹壁脂肪组织厚，使得器械与操作孔操作空间受限，导致手术难度增加。此外，在研究中腹腔镜镜头直径与角度等可选择性较强，但在实际操作中，容易受到器械与角度等影响，难以满足手术照明需求。为此，在以后的临床操作中，要合理选择病例，才能更好地保障经脐单孔腹腔镜手术治疗的疗效。

综上所述，选择经脐单孔腹腔镜胆囊切除术针对结石性胆囊炎患者展开治疗，在手术花费的时间上会交三孔法治疗更长，但是术后疼痛更轻，住院时间短，可减少镇痛用药，同时提高患者对切口美容满意程度，值得应用。