三种填塞材料在鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术中的应用

苏锐锋，齐智伟，张 琦，董微莉，谭小波

(承德医学院附属医院眼科，河北 承德 067000)

慢性泪囊炎是眼科的一种常见疾病，鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的经典术式。近年来随着鼻内镜技术在眼科的开展，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术因其无面部皮肤瘢痕、创伤较小、出血少等优点，已被广泛应用于临床。长期以来，凡士林纱条是鼻腔泪囊吻合术后的主要填塞物。为了减轻填塞后的疼痛、减少术中术后出血和瘢痕化、提高手术成功率，术者一直希望寻找更为合适的填塞材料。目前，我科常用的鼻腔泪囊吻合术后填塞材料有三种：纳西棉、膨胀止血海绵、凡士林纱条。本研究旨在比较三种止血填塞材料在鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018 年5月—2020 年6 月于我院门诊就诊的慢性泪囊炎患者共90例(90眼)纳入前瞻性单盲研究，随机分为纳西棉组、膨胀海绵组、凡士林纱条组，每组30例。纳西棉组男性7例，女性23例，年龄34～48岁，平均(40.3±4.3)岁；膨胀海绵组男性10例，女性20例，年龄37～51岁，平均(45.1±5.3)岁；凡士林纱条组男性5例，女性25例，年龄33～54岁，平均(42.7±5.8)岁；3组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：按照《临床诊疗指南》[1]诊断为慢性泪囊炎。排除标准：①合并严重的全身疾病、凝血异常患者；②明显瘢痕体质患者；③既往泪道外伤、泪道手术病史、鼻部外伤等；④ 有严重鼻部疾病，如严重鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、肿瘤等。本研究所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2分组 依据手术填塞材料和填塞方法不同分为3组。①纳西棉组：将纳西绵剪成适当大小，表面涂上妥布霉素地塞米松眼膏，用枪状镊轻轻填入，送入鼻黏膜瓣处压迫固定鼻腔鼻黏膜瓣，术后不用取出。②膨胀海绵组：将膨胀海绵剪成楔形，表面涂上妥布霉素地塞米松眼膏，用枪状镊将其送入鼻黏膜瓣处, 再注射生理盐水使其膨胀达到压迫固定的效果,术后2 d取出。③凡士林纱条组：折叠凡士林纱条，表面涂上妥布霉素地塞米松眼膏，填塞固定鼻黏膜瓣，术后2 d取出。

1.3手术方法 手术医生不参与手术分组和术后疗效评定，所有手术治疗均由同一位高年资医生完成。为明确泪道阻塞的位置、泪囊大小、泪囊位置等术前情况，术前所有患者行鼻内窥镜检查、泪道造影CT。全身麻醉后，丁卡因+盐酸肾上腺素(1∶10 000)浸润棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，鼻内镜下于中鼻甲前端附着处、钩突为后界的鼻黏膜处行一“U”形切口，分离黏膜暴露上颌窦额突与泪骨前面，咬骨钳咬除上颌骨额突及泪囊内侧壁形成1 cm×1 cm骨窗，充分暴露泪囊。将探针自泪道进入泪囊，辅助确定泪囊。切开泪囊形成“U”形瓣，与鼻黏膜“U”形瓣相连。分别放置3种不同填塞材料压迫固定鼻腔黏膜瓣。术后分别于1周、2周、1个月、3个月、6个月各冲洗泪道1次。

1.4观察指标及效果评价 观察指标数据收集及效果评价由同一位医师(非手术医师)完成，该医师不知道患者所用填塞材料种类。①疼痛程度评估：以疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[2]来评价，0分:无痛；1～3分:有轻微疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有渐强烈疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。②手术疗效(以末次随访结果为准)，治愈: 鼻内窥镜下检查造瘘口形成良好，泪道冲洗通畅，慢性泪囊炎相关症状完全消失；好转: 鼻内窥镜下检查造瘘口形成良好，泪道冲洗通而不畅，仍有轻度溢泪症状，但冲洗无脓性分泌物；无效:鼻内窥镜下检查造瘘口处于半封闭或封闭状态，泪道冲洗不通，溢泪或流脓症状无改善。手术总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。③并发症发生情况：包括鼻腔局部粘连、造瘘口肉芽肿、眼眶损伤和术后出血等。

1.5统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析和SNK-q检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组VAS评分比较 3组患者VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，纳西棉组VAS评分低于膨胀海绵组和凡士林纱条组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scale in three groups 分)

2.2手术有效率比较 随访6个月, 3组患者手术疗效差异有统计学意义(P<0.05)。纳西棉组手术总有效率高于膨胀海绵组和凡士林纱条组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组手术有效率比较Table 2 Comparison of surgical efficacy in three groups (n=30，例数，%)

2.3手术并发症发生情况比较 手术并发症主要有鼻腔局部粘连、造瘘口肉芽肿、眼眶损伤和术后出血等。纳西棉组出现造瘘口肉芽肿1例，并发症发生率为3.33%；膨胀海绵组有出现鼻腔局部粘连2例、术后出血1例、造瘘口肉芽肿2例，并发症发生率为20.0%；凡士林纱条组出现鼻腔粘连3例、造瘘口肉芽肿2例，并发症发生率为16.67%。3组患者并发症发生率差异无统计学意义(χ2=3.314，P=0.191)。3组患者均无术后感染发生。

3 讨 论

慢性泪囊炎是由于鼻泪管狭窄或阻塞导致的一种较为常见的眼科疾病，目前的治疗方案主要为置管、泪道探通、激光、泪道支架、鼻腔泪囊吻合手术等[3-5]。由于前几种方法鼻泪管再次堵塞的概率较大，鼻腔泪囊吻合术是目前治疗慢性泪囊炎明确有效的手术方式。但外路鼻腔泪囊吻合术存在组织损伤较重、术中出血影响手术操作、手术操作复杂、手术时间长等情况，并且因皮肤瘢痕影响美观，部分患者尤其是年轻患者难以接受此种术式。随着内镜技术在眼耳鼻喉科的发展，近年来鼻内镜已在临床上用于泪囊鼻腔吻合术。内镜手术有术中术后出血少、手术时间短、皮肤面无创口、组织创伤小、恢复时间短、可与鼻部疾病同期手术等优势[6-8]，提高了患者满意度，并得到广大医生的认可。

有研究指出[9-10]，吻合口瘢痕、粘连、肉芽肿形成是导致吻合口回缩、闭锁、泪道再次堵塞的主要原因。术中填塞材料有止血、固定黏膜瓣、防治粘连的作用[11]。但大部分经历鼻腔泪囊吻合术的患者认为抽取填塞物是整个手术及围手术期最痛苦的部分[12-13]。由于鼻部血管丰富，鼻腔泪囊吻合术术中、术后的出血常常对手术医生造成困扰，术中出血会影响手术视野清晰程度，导致手术操作困难。而出血导致的血痂、鼻腔粘连、鼻部血肿等也导致手术失败的重要原因[14]。亚洲人由于鼻骨较白种人厚,鼻腔空间狭小,更易造成术中出血[15]。因此，选择合适的手术填塞材料，不仅可以有效减少术中术后出血、提高手术成功率、减少并发症发生率，还可以提高患者术中术后舒适度。近年来多种鼻腔填塞材料面世，常用于鼻腔泪囊吻合术的填塞材料为纳西棉、膨胀止血海绵、凡士林纱条，本研究对比了这三种填塞材料患者的舒适度及术后效果，以期为临床治疗提供一定的参考。

本研究结果显示，纳西绵组VAS评分低于膨胀海绵组和凡士林纱条组，差异有统计学意义(P<0.05)。纳西棉为第4代可吸收性止血棉，呈现干燥状态，便于置入鼻腔，可以达到支撑周围组织、压迫鼻腔出血血管的目的，并在2周内由组织缓慢吸收[16]。纳西棉可自行吸收，避免了因强行撤除给患者带来的痛苦及鼻腔黏膜的二次损伤和出血。纳西棉填塞时几乎无需强行压迫，吸收后膨胀使所需填塞空间充满填塞物，符合鼻腔的自然结构，产生的压力均匀，减少了填塞和压迫带来的痛苦。纳吸棉具有止血充分、填塞效果好的优点。膨胀海棉是目前国内外应用最广泛的不可吸收性材料之一，主要成分是聚乙烯缩醛或聚乙烯醇，具有强亲水性，通过吸水后快速膨胀产生对周围组织的压力，达到局部压迫止血的作用[17]。但膨胀海绵由于其吸水后产生的压力无法调节，有时可因压力不足而不能对整个术腔起填塞压迫止血的作用。相比于凡士林纱条，其优点是填塞时难度低、痛苦少。但抽取时膨胀海绵和凡士林纱条均会由于鼻腔压力变化和黏膜损伤引起不同程度的疼痛，部分患者甚至会出现短暂胸闷、气促等症状。

本研究结果显示，纳西棉组患者手术总有效率高于膨胀海绵组和凡士林纱条组，差异有统计学意义(P<0.05)。吻合口粘连、肉芽肿形成是导致术后吻合口堵塞、手术失败的主要原因。肉芽组织的形成是愈合的必要过程，纳西棉其生物分解特性能加速鼻黏膜上皮再生与止血，从而减少鼻腔泪囊吻合术后粘连和肉芽肿发生的概率、提高手术有效率。3组手术并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者中均无术后感染发生。纳西棉虽然相比其他两种填塞材料在鼻腔中填塞的时间更长，但其最终降解产物为CO2和H2O，不黏附创面组织，可减少细菌的附着和滋生，所以并不增加术后感染风险[18]。在以后的研究中有待加大样本量进一步观察。

综上所述，纳西棉可加速鼻黏膜上皮再生促进伤口愈合，从而减少吻合口的粘连、肉芽肿形成、提高手术成功率。并且纳西棉有良好的止血效果，患者术后无明显不适，其可吸收性避免了术后因抽取填塞物导致的术后不适感及出血。纳西棉应用在鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术中优势明显，值得在临床中推广。