机器人辅助后腹腔镜重复肾半肾切除术治疗成年重复肾输尿管畸形（附14例报告）

潘华锋，秦杰，朱宇狄，魏巍，朱意，李诗琪，汪朔，许晓明

重复肾是一种常见的泌尿系先天性畸形，往往伴有重复输尿管畸形，必要时对有症状的患者进行上半肾切除+对应输尿管切除是标准的手术方案，手术时应尽可能切除无功能的上半肾，分离时应尽量避免损伤下半肾的血管，最大程度地保留下半肾功能，尽量切除异常扩张的输尿管[1-2]。随着科技的进步，腹腔镜手术或机器人辅助腹腔节手术逐渐应用于临床。本研究拟总结机器人辅助后腹腔镜重复肾半肾切除术治疗成年重复肾输尿管畸形的手术经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年9月至2019年1月浙江大学医学院附属第一医院收治的行机器人辅助后腹腔镜重复肾上半肾切除术治疗成年重复肾输尿管畸形患者14例，其中男5例，女9例；年龄20～55岁，中位年龄27.5岁；左肾受累7例，右肾受累2例，双肾受累5例；主要临床症状患侧腰痛8例，反复尿路感染6例。其中行机器人辅助手术中，左侧10例，右侧4例。

术前所有患者均行超声检查、CT尿路造影（CTU）或磁共振尿路造影（MRU）及肾动态显像检查，均具有完整的，重复的肾集合系统，上半肾薄壁，均显示出最低的功能。排泄性膀胱造影（VCUG）证实患者中均无膀胱输尿管反流。均行尿液分析、培养和肾功能检查。其中术后3个月行超声检查和IVU随访研究，以后每年进行1次。

1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉，留置导尿，患者健侧卧位，垫高腰部，固定在手术台上，取头低脚低折刀位，常规消毒铺巾。在腋中线髂脊上两指处作一2 cm横切口，分离至腹膜后腔，采用手指和气囊扩张的方法建立腹膜后操作腔[3-4]。在手指的引导下，分别在腋前线、腋后线肋缘下置入直径8mm穿刺套管，腋前线平脐水平取12mm切口插入穿刺鞘为辅助操作孔，腋中线切口插入一个12 mm套管作为机器人摄像头端口（图1）[5]。

图1 机器人辅助后腹腔镜上极半肾切除术的端口放置，两个12mm的穿刺套管（实心圆圈所示）被用作摄像端口和辅助端口，其余的机械臂放置了两个8 mm的穿刺套管（空心圆圈所示）

用CO2气体产生气腹后，对接达芬奇机器人。首先，清理腹膜外脂肪，纵向切开Gerota筋膜，游离肾及肾周脂肪组织，找到两根输尿管，其中一根明显扩张（图2a），沿扩张的输尿管向头侧游离，识别肾门解剖结构，见与上极重复肾相连，上极重复肾积水明显，游离上极重复肾动、静脉（图2b），使用Hem-o-lok夹子结扎并离断。通过牵拉重复肾输尿管，然后使用单极电剪刀沿着上下极之间的分界线将肾脏的上极半肾分开（图2c）。使用2-0 V-Loc线缝合创面（图2d）。提起重复输尿管向下游离至髂血管水平，用Hem-o-lok夹结扎并离断。仔细检查创面无明显出血后，用取物袋装入标本，腋前线穿刺孔置入引流管于腹膜后腔，关闭气腹，退出各机械臂操作器械，腋中线切口略延长，取出重复肾标本并送病理检查，缝合各切口。

图2 机器人辅助后腹腔镜上极半肾切除术手术视频截图

2 结果

所有患者手术均顺利完成，无一例中转为开放手术，术中及术后无重大并发症发生。本组患者手术时间130～278 min，平均（183±57）min；术后2 d均恢复进食；术后2～7d，平均（4.0±1.5）d清除引流管；住院4～8 d，平均（5.8±1.2）d。本组患者均获得随访，随访时间12～40个月，平均24个月，所有患者术后症状均得到缓解，术后影像学检查（包括IVU和肾脏超声检查）均显示下极半肾功能正常且集合系统完整。

3 讨论

重复肾是一种常见的泌尿系先天性畸形，据报道，每125例新生儿中就会出现1例[6]，双侧同时发生的概率约占20%，左侧发生率略多于右侧，女性发病率几乎是男性的2倍[7-8]。从病因来讲，胚胎第4周，输尿管芽从中肾管发出，其近端形成输尿管，远端被原始肾组织块所包盖，在第5周形成肾的雏形。当胚胎肾继续分化时，输尿管芽就产生完全的肾集合系统，包括输尿管、肾盂及肾盏。而输尿管远端成熟过程中发生的一系列事件包括远端细胞凋亡（程序性细胞死亡）和输尿管180°旋转导致输尿管在泄殖腔/原始膀胱的正确位置。这一过程是在白细胞共同抗原相关家族受体蛋白酪氨酸磷酸酶的指导下进行的，与视黄酸及RET蛋白相互作用有关[9]。如果中肾管发出两个输尿管芽或一个输尿管芽分支过早，则分别形成完全重复肾重复输尿管畸形和不完全重复肾重复输尿管畸形，输尿管呈“Y”形。

重复肾患者被发现的时候通常还在儿童时期，而且大多数没有症状，直到成年后才出现症状。在成年人中，腰腹疼痛或复发性尿路感染是最常见的症状。必要时，对有症状的患者进行上半肾切除+对应输尿管切除是标准的手术方案，手术时应尽可能切除无功能的上半肾，分离时应尽量避免损伤下半肾的血管，最大程度地保留下半肾功能，尽量切除异常扩张的输尿管[1-2]。开放手术的缺点主要是切口不美观，以及与微创手术相比较剧烈的疼痛。Jordan等[10]于1993年报道了首例标准的腹腔镜上半肾切除术治疗儿童重复肾患者，此后，很少有报道采用腹膜后和经腹膜途径进行腹腔镜上极肾切除术，且大多数是儿童患者。

与传统的开放手术相比，腹腔镜上极半肾切除术具有创面小及术后恢复快等优点，但对手术的人体工程学提出了挑战，且学习曲线长而陡峭。达芬奇外科手术系统可实现更好的可视化效果（三维可视化效果）并增加移动自由度，但机器人手术的费用较高。迄今为止，关于机器人手术治疗成年重复肾的文献较少。Patel等在2010年描述了成人中首例机器人辅助的半肾切除术，介绍了4例成年后诊断为先天性肾脏异常并接受机器人手术治疗的患者，其中1例重复肾并接受了机器人辅助的半肾切除术。Akca等[11]发表的文章中病例数更多，有5例患者，中位手术时间为240min（192～382 min），平均出血量为150 ml（50～400 ml），中位住院时间为3 d（2～5 d），表明机器人手术可能是重复肾患者可行的微创治疗方案。

腹腔镜上极半肾切除术可以使用经腹途经或经腹膜后途经进行[12-13]，其中经腹膜后途经是泌尿外科腹腔镜手术中相对特殊的路径。目前，大多数报道中腹腔镜上极半肾切除术都是通过经腹途径进行的，因为它具有更大的操作空间，但不可避免的会涉及到肠道和其他腹腔内脏器，影响肠道功能恢复，增加肠道相关术后并发症的发生率。许多学者认为，经腹膜后腹腔镜手术比经腹途径具有更好的肠功能恢复能力。Takagi等对机器人辅助腹腔镜肾部分切除术就经腹和经腹膜后两种途径的疗效做了详细比较，他们认为经腹膜后途径具有更好的手术效果，包括较短的手术时间、较少的术中出血和较短的术后住院之间[14]。本组采用经腹膜后途经的机器人辅助腹腔镜上极半肾切除术，结果证明了其有效性和安全性。

综上所述，在成人患者中，机器人辅助后腹腔镜重复肾切除术是安全的，围手术期结果是良好的。此外，需要进行更多患者的长期随访以进一步研究，以确定不同方法在机器人辅助腹腔镜重复肾切除术中的作用。