余姚市2019—2020年4起学校结核病聚集性疫情处置情况分析

顾永权，顾骏鸿，周高祥，许亮亮，贺晓

肺结核是严重影响人类健康的慢性呼吸道传染病之一，学生是该病的高发人群之一[1]。由于学校里人员密集，一旦有学生感染肺结核，极易造成学校内疫情扩散，病例聚集性增多甚至上升为突发公共卫生事件，严重影响学校教学秩序，给学生的身心健康及生长发育带来伤害[2-3]。2019—2020年浙江省余姚市发生了4起结核病聚集性疫情，均发生在学校内。本研究拟对这4起聚集性肺结核疫情进行分析，来分析其发生原因及影响因素。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 浙江省余姚市2019—2020年4起肺结核聚集性疫情资料来源于《中国结核病管理信息系统》及浙江省余姚市疾病预防控制中心的现场调查处置的个案表及疫情结案报告等。

1.2 病例定义及相关概念 结核病聚集性疫情：指一所学校3个月内发现2例或2例以上存在流行病学关联的肺结核患者。指示病例：指在一起聚集性疫情中的首例肺结核患者。密切接触者：指与传染性活动性肺结核病人长时间在一起共同学习、居住和生活的人，本文特指直接接触的患者的同班（同寝室）学生和教职工。一般接触者：是与病例在同一楼层共同学习和生活者。就诊延迟时间：指患者从始发症状之日到首次就诊时间隔。诊断延迟时间：指患者首次就诊之日到确诊时的间隔。时间间隔≥2周为延迟诊断[4]。

1.3 接触者筛查方法

1.3.1 筛查方法 筛查病例同班的密切接触者，对病例同教学楼层、宿舍楼层的一般接触者进行扩大筛查。15岁以下的结核菌素试验（PPD）筛查，大于15岁的结核菌素试验（PPD）筛查加上胸部X光片拍片检查；有可疑症状或PPD强阳性或胸片异常者，进行痰涂片和培养检查。

1.3.2 PPD筛查及结果判定 将0.1 ml（5 IU）结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）前臂掌侧皮内注射，3d后测量硬结直径，其中观察硬结直径，阴性＜5 mm，阳性≥5mm，强阳性为≥15mm或＜15mm但有水泡、坏死或淋巴管炎者等强反应。

1.4 预防性服药 PPD强阳性者但排除肺结核现患病例者，检查肝、肾功能及血常规，无禁忌证者给予预防性服药，取得本人和家长同意，予3个月异烟肼（INH）0.3g+利福平（RFP）0.45～0.6 g，1次/d方案预防性治疗。

1.5 统计方法 数据采用SPSS25.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 4起均未上升为肺结核突发公共卫生事件，分别发生在4所公办学校，其中初中1起，高中及职高3起。年级分布为初三1起，高二1起，高三2起。共确诊13例患者，其中病原学阳性3例（23%，3/13），结核性胸膜炎1例（8%，1/13）；男7例，女6例，年龄（17.0±1.4）岁。监测国家传染病网络报告系统和结核病管理信息系统发现3起，学校主动报告1起，为高考体检时发现。见表1。

表1 4起学校肺结核聚集性疫情基本情况

2.2 指示病例情况 4起聚集性疫情共有指示病例3例，2例病原学阳性，1例病原学阴性；3例均为因出现症状就诊发现，2例因咳嗽就诊，1例因低热就诊。3例指示病例就诊延迟时间分别为0、62及202d，诊断延迟时间分别为2、5及46d。1起为高考体检发现，共2例，均为病原学阴性患者，未找到指示病例。

2.3 感染情况 4起聚集性疫情共筛查接触者659例，检出患者6例;其中密切接触者229例，PPD强阳性20例（8.73%）；一般接触者430例，PPD强阳性5例（1.16%）；密切接触者与一般接触者PPD强阳性检出率差异有统计学意义（2=23.47＜0.01）。

PPD强阳性学生中经多次动员均未能实施预防性服药。疫情追踪中分别在距首发病例3个月和6个月发现菌阴肺结核1例和结核性胸膜炎1例，接触者筛查时PPD均阴性，因症就诊发现。见表2。

表2 4起学校肺结核聚集性疫情PPD试验筛查情况 例（%）

3 讨论

学校人口密集，一旦疫情传入，容易互相传播[5]。引起学生肺结核发病的主要危险因素有[6-7]：（1）学生饮食不规律，偏食，学习紧张，休息时间不足，免疫力较低；（2）学生免疫系统还没发育成熟，免疫力低；（3）学生课外时间少，运动量不足，身体素质下降；（4）教室、宿舍里人员密集，空气流通较差，增加了感染机会。

本研究4起肺结核聚集性疫情有3起发生在高中，1起发生在初三，有以下特征：（1）4起聚集性疫情共有13例结核病病例确诊，涂片阳性患者3例（23.08%，3/13）。说明疫情发现较早，大多数病例为早期，且无相关症状。（2）聚集性疫情患者年龄14～19岁，这与全国及其他地区的聚集性疫情相关报道一致[8]。（3）3起发生在毕业班，也提示初三及高三等毕业班容易出现结核病聚集性疫情[9]，其原因为毕业班学生学习压力大，休息时间少，导致免疫力底下，感染结核菌后容易发病。（4）就诊延迟及诊断延迟现象在3例指示病例中均有体现。研究发现，发生聚集性疫情以及流行的重要原因是传染源的长期存在，学校结核商暴发流行的高危因素是就诊延误，延误时间越长，密切接触者的感染概率和发病危险越高[10]。由于结核病早期无症状或轻微症状，家长及学生均可能不会引起高度重视，为了不影响学业而带病上课，导致传染源长时间存在学校师生群体中[11]。本研究中1例指示病例发病于新型冠状病毒肺炎疫情期间，学校及家长只关注患者有无发热，对轻微的咳嗽症状未引起高度重视，在晨检中发现患者有低热，以可疑新型冠状病毒肺炎转送至发热门诊，在排除新型冠状病毒肺炎后才诊断了菌阳肺结核。因为病例长期在班级中学习生活，引起了该班发生了聚集性疫情。（5）PPD筛查是早期发现可疑患者的有效方法。本研究中筛查发现了6例病例，仅1例病原学阳性，其他5例均为无症状的早期病原学阴性患者。本研究还追踪到2例在聚集性疫情处置时PPD筛查阴性学生在3个月和6个月时出现症状被确诊，提示有传染源接触的重点人群需定期复查PPD，及时发现阳转情况。（6）预防服药措施落实困难，强阳性者拒绝预防服药，存在潜在发病风险。陈奇峰等[12]的调查研究发现，35名PPD筛查强阳性的密切接触者因拒绝预防性抗结核治疗后，有14.28%发展成为活动性肺结核患者。研究表明[13]，在结核病低流行区，对结核病潜伏感染预防性治疗能将未来发病的风险降低90%左右。

综上所述，减少我市学生肺结核病发病，防控学校肺结核病聚集性疫情，需要采取以下措施：（1）学校的主体责任明确，建立健全学校防控体系，在疾控部门的指导下，认真落实各项防控措施；（2）加强健康教育，开展经常性的教育活动，提高师生及家长对结核病的认识及预防能力；（3）积极争取上级项目经费及我市本级财政经费，将PPD筛查列入每年的学生体检项目，及时发现高风险人群并落实干预措施，减少高风险人群结核病的发病和传播机会，降低疫情的发生率。（4）一旦发现学生结核病例聚集现象，应急响应启动要及时，现场疫情处置要有效，学校要严格落实综合控制措施控制疫情。