腓动脉穿支皮瓣治疗足背软组织缺损疗效及经验总结

周刚 徐修磊

（新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院骨科 新疆维吾尔自治区 843300）

足背软组织缺损是临床上常见的外伤疾病，多发生于交通事故、工农业生产及其他意外事故中。当发生足背软组织缺损时，由于该部位皮下组织少，足背部肌腱、骨等组织常常会不可避免地外露，清创后缺损面积可能较大，由此导致软组织修复存在一定难度[1-2]。近年来，皮瓣外科学的发展为软组织的临床修复提供了较多的有效方法，其中穿支皮瓣的应用使软组织修复重建进入了一个新的阶段。腓动脉穿支皮瓣是一种新型轴型皮瓣，该皮瓣以腓动脉穿支供血，仅仅包含皮肤和薄层皮下组织的小腿外侧皮瓣，设计、切取灵活，不损伤主要血管，且血管的位置较为恒定，血管变异很少，血液供应确切，容易成活，皮瓣供区位置较为隐蔽，切取面积不大时可以直接缝合，非常符合“供区破坏损伤小、受区修复重建好”的软组织缺损修复原则[3-4]。本研究中共收集了38 例采用腓动脉穿支皮瓣治疗的足背软组织缺损患者作为观察对象，术后均进行一定时间的随访，发现该方法在治疗足背软组织缺损中具有良好疗效，并对手术操作进行了经验总结，报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 观察对象

收集2018 年12 月至2021 年3 月于新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院骨科接受腓动脉穿支皮瓣治疗并随访完成的38 例足背软组织缺损患者作为观察对象。

纳入标准：1）外伤导致的足背软组织缺损，且足背部骨与肌腱均存在外露；2）足背软组织损伤时间至手术时间≤14d；3）患者对该手术治疗方案知情同意，自愿参与本研究，并签订知情同意书；4）随访依从性较好。

排除标准：1）合并血液系统疾病、凝血功能障碍患者；2）合并严重心肺、肝肾等重要脏器功能障碍等患者；3）合并精神疾病患者；4）难以配合本研究患者。

38 例患者中，其中男性24 例，女性14 例，年龄18～50岁，平均年龄（36.82±9.25）岁；组织损伤时间至手术时间1～7d，平均（1.73±0.56）d；左侧足背软组织缺损12 例，右侧足背软组织缺损26 例；缺损面积7cm×5cm～7cm×14cm；组织缺损原因：车祸19 例，重物砸伤9 例，挤压伤6 例，电锯伤4 例。本研究经过本医院伦理委员会批准实施。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法。

手术安全核查无误。患者取平卧位，腰麻麻醉生效满意后，拆除VSD 装置后，彩色多普勒超声定位患者外踝上动脉穿支位置，用碘伏消毒皮肤，铺无菌巾，清除创面，切除坏死组织，以双氧水及0.9%氯化钠注射液反复冲洗后，测量患者创面的具体大小，以定位点为中心设计皮瓣后，先自前内侧切取，将腓浅神经置于皮瓣内，与肌膜表面剥离至趾长伸肌腱外侧肌间隔内，可见穿支血管穿出，在外踝前方肌间隙内找到外踝前动脉，采用会师法确定穿支血管的源动脉后，将皮瓣近端及后侧完全切开，形成外踝上动脉穿支皮瓣，适当游离旋转蒂，将皮瓣与受区缝合，查皮瓣张力满意、蒂部紧张度好。取大腿中厚皮片植入供区，打包加压固定，大腿取皮区油沙包扎足部创面，因前侧关节囊破损严重且趾伸肌腱缺损，故予以踝关节背伸位石膏固定，清点手术器械及纱布无误，手术顺利。术中出血约120ml，未输血，患者情况平稳。患者均安返病房。

1.2.2 观察指标。

（1）观察所有患者术后皮瓣成活情况。

（2）术后随访，观察患者皮瓣血运情况。皮瓣血运评价分为3 个等级，具体为：优：皮瓣处皮肤富有弹性且柔软，皮肤色泽、温度与健侧相似；良：皮瓣处皮肤触之微硬，弹性一般，色泽、温度与健侧接近；差：皮瓣处触之较硬，不柔软，无弹性，皮肤暗淡。统计皮瓣血运优良率。

（3）术后随访，观察患者皮瓣感觉功能恢复情况。采用英国医学研究会（BMRC）感觉功能评定标准评价皮瓣感觉功能恢复情况，以S0-S4 为评估范围：S0 为感觉完全丧失；S1为存在深部痛觉；S3 为存在浅痛觉及触觉，并且存在较弱的两点辨别觉；S3 为存在浅痛觉及触觉，并且有较强的两点辨别觉；S4 为感觉正常。

（4）术后随访，观察患者足部功能情况。采用美国足踝外科协会（AOFAS）评价标准评价患者足部功能，该评价标准总分为100 分，当总分＜70 分为差，70-79 分为可，80-89 分为良，90-100 分为优。统计足部功能优良率。

2 结果

2.1 皮瓣成活情况

38 例经腓动脉穿支皮瓣治疗的足背软组织缺损患者中，33 例皮瓣顺利成活，无肿胀、水疱形成，未见动静脉危象发生，另外5 例皮瓣术后肿胀明显，出现皮肤水疱、坏死，采用交腿皮瓣替代方案修复。腓动脉穿支皮瓣成活率为86.8%。腓动脉穿支皮瓣均无感染发生，创面愈合时间19～34d，平均（25.41±5.72）d。

2.2 皮瓣血运情况

术后对33 例腓动脉穿支皮瓣成活患者进行随访，随访时间为6 个月～24 个月，患者平均随访时间为（11.42±3.86）月。11 例（33.3%）皮瓣血运为优，皮瓣处皮肤外形和功能均接近正常皮肤；21 例（63.6%）皮瓣血运为良，皮瓣处皮肤外形和功能虽然与正常皮肤有差异，但令患者满意，无功能障碍；1例（5.3%）皮瓣血运差，皮瓣处存在色素沉着，而且足部功能受到一定影响。皮瓣血运优良率为97.0%（32/33）。

2.3 皮瓣感觉功能恢复情况

采用BMRC 感觉功能评定标准评价皮瓣感觉功能恢复情况显示，33 例腓动脉穿支皮瓣成活患者中，24 例患者恢复到S3-4 水平，其两点辨别觉为16～25mm，平均为（22.4±3.4）mm；8 例患者恢复到S2 水平，其两点辨别觉为26～35mm，平均为（30.3±4.7）mm；1 例患者恢复到S1 水平，无感觉功能为S0 的患者。

2.4 术后足部功能情况

采用AOFAS 评价标准评价足背软组织缺损患者足部功能显示，33 例腓动脉穿支皮瓣成活患者中，优13 例（39.4%），良15 例（45.4%），可4 例（12.1%），差1 例（3.0%），优良率为84.8%（28/33）。

3 讨论

随着皮瓣外科学的不断进展，穿支皮瓣逐渐在临床上广泛应用，为足背软组织缺损修复治疗提供了新的选择。其中腓动脉穿支皮瓣是足背软组织缺损患者的常用修复方式，该皮瓣具有受区修复重建好、供区损伤小的显著优势[5]。而如何进一步提高腓动脉穿支皮瓣治疗足背组织缺损疗效，减少皮肤坏死发生仍然是临床上关注的热点问题。

本研究中，我们共选取了38 例足背软组织缺损患者作为观察对象，所有患者均给予腓动脉穿支皮瓣治疗，随访后发现，33 例皮瓣顺利成活，另外5 例皮瓣术后肿胀明显，出现皮肤水疱、坏死。腓动脉穿支皮瓣患者皮瓣均顺利成活。而所有腓动脉穿支皮瓣成活患者中皮瓣血运优良率和足部功能优良率较高，皮瓣感觉功能恢复情况可，表明腓动脉穿支皮瓣是足背软组织缺损患者的有效治疗手段，皮瓣容易成活，皮瓣血运良好，并且能有效改善患者足部功能。

在本研究进行的腓动脉穿支皮瓣修复治疗中，我们选择了外踝上动脉穿支，即最常见的腓动脉穿支。对5 例出现皮肤坏死的病例分析后发现，出现皮肤坏死可能与换药不当、在临近月经期手术等原因有关，因此在进行腓动脉穿支皮瓣治疗时应避免在月经期及其前后手术，并严格规范换药流程。

另外，我们还发现，在该手术过程中，应当注意以下事项：（1）术前进行超声探测确定穿支血管的出现部位和口径，尽量减少手术操作的盲目性；（2）皮瓣切取面积一般需要比较缺损区域宽0.5cm，如果患者比较肥胖则切取面积需要比较缺损区域宽1.0cm；（3）手术操作过程中皮瓣缝合不宜过紧，这样在愈合过程中随着肿胀消退，皮瓣不会过于臃肿。