IgA肾病的中医药治疗进展*

郝 岩 邹 迪 张守琳 张洪宝

在我国，IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病之一，任何年龄均可以发生，在我国肾活检检出率高达50.7%～58.2%，且近年来发病率逐渐上升[1-3]。IgA肾病病程缓慢进展，15%～40%患者在确诊后10～20年逐渐进展至终末期肾病(End-stage renal disease,ESRD)[4]。本病还具有地域特点，可因地区的不同而有较大的差异，亚洲是高发地区。IgA肾病的临床症状各种各样，以血尿最为常见，同时可以伴随腰痛、腹痛等症状。有些患者在体检时表现为无症状蛋白尿或镜下血尿，甚至会合并不同程度的蛋白尿、高血压病、水肿以及肾脏功能减退等临床表现。

1 对IgA肾病病名的认识

IgA肾病又称为Berger’s病，是指在肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主，伴有或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球疾病。中医可将其称为“腰痛”“水肿”“血尿”“慢性肾风”等。国医大师任继学认为IgA肾病可以称之为“慢性肾风”[5]。聂莉芳[6]认为以血尿为主要临床症状时，称为“尿血”；以腰痛或者水肿为主要临床症状时，称为“腰痛”“水肿”；患者在慢性迁延期的病机表现为正气亏虚者称为“虚损”。

2 IgA肾病的病因病机

IgA肾病致病原因复杂且病机多变，医家论述各有不同，暂时没有统一的说法，但是大多数医家都认为是由于风、湿、热、瘀等邪气诱发,正气亏虚、不能抵御外邪，从而引发疾病。病变位置关键在脾、肺、肾等脏，并且与肝有密切联系。国医大师任继学认为IgA肾病发病的基础是脾肾亏虚，发病的关键在咽喉[7]。外邪侵淫，由咽喉及肺，瘀毒内生，由经络而侵及肾脏；若肾气不足，卫外不固，邪毒外侵，容易侵袭咽喉，导致疾病，形成咽喉→肺→肾的恶性循环。赵洁等[8]从伏邪角度讨论IgA肾病的病因病机，主张先天不足、邪伏少阴是IgA肾病发病的主要病因；邪伏少阴、病发少阳是IgA肾病最关键的病机。顾悦等[9]发现导致IgA肾病的关键原因是湿热，强调从湿热论证IgA肾病。王继明[10]认为 IgA 肾病与咽喉之间即在生理上彼此联络，又在病理上彼此影响，因此他认为咽喉病变是导致IgA 肾病诱发和加重的主要原因。范永升认为IgA肾病的病因是由于外感风热客于咽喉，邪热入里侵犯肾和膀胱，致使络脉受损，或者由于素体肾阴亏虚，阴虚内热从而导致血热破血妄行、血不归经，外溢而形成血尿[11]。郑峰等[12]是结合圆运动的理论来探讨IgA肾病的，他认为当正常运动时，人的六气生克制化，不断往复；而运动不圆时，则可见百病由生。得出本病的发病原因是土湿、木郁、水寒。王祥生提出IgA肾病的病因病机是本虚标实之证,主张以扶正祛邪治疗为关键[13]。

3 IgA肾病的中医药治疗进展

3.1 辨证分型对于IgA肾病的中医辨证分型，各家有不同的认识。陈香美等[14]认为IgA肾病急性发作期的中医辨证分型可以分为下焦湿热证和外感风热证等2种证型，慢性迁延期可以分为脾肺气虚证、气阴亏虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证等证型，并易兼见湿热和血瘀。聂莉芳等[15]对467例慢性迁延期IgA肾病患者的分析得出，IgA肾病可以划分以下4种类型，分别为气阴两虚型、肾脾气虚型、肾肝阴虚型和肾脾阳虚型。国医大师张琪等把IgA肾病分为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气阴两虚型、阴阳两虚型和脾肾气虚型等4种类型[16]。杨洪涛认为IgA肾病的中医辨证分型可以先划分为急性发作期和慢性持续期，急性发作期的主要临床表现为肾经实热，慢性迁延期的主要临床表现为气阴两虚证，其次再辨疾病的主证和次证；先辨正虚，再辨邪实[17]。张胜容指出IgA肾病诊断的金指标是肾脏免疫病理，他重点强调辨证与辨病相结合，宏观与微观相结合的辨证论治观点[18]。郭新玲等[19]认为，IgA肾病首先应该辨别急性发作期和慢性缓解期，急性发作期又可以分为下焦湿热证、风热侵犯证、心火亢盛证；慢性迁延期又可以分为肾气不固证、瘀血阻络证、气血亏虚证以及肾虚火旺证等4种类型。

3.2 中药辨证治疗IgA肾病王继明[20]强调在治疗IgA 肾病时应该以清利咽喉，疏通经络，补肾运脾的治疗方法为关键，在中医辨证论治上主张“从咽论治”下病治上。邹燕勤等主张从咽喉脾胃论治IgA肾病，用尿血宁从咽论治IgA肾病,且治疗效果显著[21]。夏俊峰[22]认为加味当归补血汤治疗IgA肾病患者疗效显著,并对改善IgA肾病的相关指标有促进的作用。许超等[23]认为：IgA肾病患者应用健脾补肾通络法联合强的松能有效地改善肾脏功能,并起到降低蛋白尿的作用。黄亮智[24]认为用参芪地黄汤加味，对于IgA肾病气阴两虚证的患者有着非常显著的疗效,可以明显缓解患者的症状,减少尿蛋白,对患者的肾脏功能有明显的恢复作用。伍庆华等[25]应用猪苓汤联合小蓟饮子治疗湿热型IgA肾病患者，取得了较好的临床疗效,且肾脏有显著的改善。秦佑胜[26]在研究中发现，IgA肾病患者在临床治疗的基础上，加用中医辨证解毒化瘀通络的方法时，取得了令人满意的结果，且明显提高了IgA肾病患者的临床疗效。程婷婷[27]发现参蛭活血汤能有效缓解气阴亏虚兼有血瘀证IgA肾病患者的临床表现和体征，并且能显著降低IgA肾病患者24 h蛋白尿,提高肾脏的功能。吴飞翔等[28]认为补气益阴、固表利咽的方法能有效缓解IgA肾病患者的临床表现和体征,并且患者感染风寒的频率也随之下降。

3.3 中成药治疗IgA肾病中成药凭借着见效快、携带便利、不良作用少等特点，近年来颇受欢迎。同样中成药在治疗IgA肾病等方面也取得了诸多显著的疗效。陈香美应用黄葵胶囊治疗IgA肾病，进行多中心、前瞻性、双盲、双假随机对照研究。大约1600例经活检证实的IgA肾病患者于中国的100个中心接受为期48周的随访。与氯沙坦钾对照，黄葵胶囊可以有效地改善IgA肾病患者的尿蛋白，改善患者肾脏的功能[29]。针对慢性缓解期的2个主要证型，脾肺气虚及气阴两虚证，陈香美等[30]以福辛普利为对照，观察用复方肾乐胶囊治疗IgA肾病“肺脾气虚证”患者的疗效和安全性。结果表明，肾乐胶囊与福辛普利作用类似,均能使IgA肾病“肺脾气虚证”患者的尿蛋白下降，缓解患者的临床表现,并且耐受性很好。选用肾华片[31]治疗IgA肾病“气阴两虚证”的患者，发现患者的蛋白尿有显著的缓解,并且用药后没有任何不良反应。张守琳经临床试验及动物实验验证，院内制剂枸芪复肾丸能有效改善IgA肾病大鼠的蛋白尿和血尿，延缓肾功能进展[32]。周广宇等[33]认为：轻中度蛋白尿的IgA肾病患者可以通过活性维生素 D 联合中成药来治疗，并且治疗效果理想。骨化三醇联合复方肾炎片和金水宝胶囊可以有效改善患者的尿蛋白定量并可以减少患者的血尿。胡顺金教授等[34]选取脉平片(用银杏叶提取物、何首乌、当归、芦丁、维生素 C等配合而成)配合雷公藤多甙片治疗以血尿为主要表现的IgA肾病,用脉平片治疗以血尿为主的IgA肾病患者有显著的效果,并能明显缓解雷公藤多甙片导致的患者血象下降、月经延迟、肝脏受损等各种不良作用,大大提升了患者对雷公藤多甙片的耐受性。孟庆阳[35]通过对照试验得出：IgA肾病患者使用槐杞黄颗粒治疗效果显著,能有效地改善患者的Alb、BUN、Scr以及24 h尿蛋白定量,治疗效率也有明显的提高。郭菁[36]认为复方蛇龙胶囊在治疗IgA肾病患者时，效果与疗程呈正相关，用药24周时的效果明显高于12周。黄平[37]认为骨化三醇和雷公藤多苷片合用可以有效缓解IgA肾病患者的肾脏功能,减少尿蛋白定量,延缓病情进展。芦文娟[38]认为黄葵胶囊联合缬沙坦片可以显著改善IgA肾病中有轻中度蛋白尿患者的肾功能,并减少尿蛋白。

3.4 中医药治疗IgA肾病的实验研究我国医学专家通过大量实验研究，证实了中医药在治疗IgA肾病时的有效性及安全性。其中，张守琳等通过实验研究，并分析得出结论，认为解毒利咽、补肾健脾的中药能显著改善IgA肾病患者的临床症状,有效降低患者24 h尿蛋白定量[39]。陈洪宇等对48只雌性SD大鼠进行实验研究，昆仙胶囊对IgA肾病大鼠肾的保护作用，经对比实验研究后发现，昆仙胶囊可以降低IgA肾病大鼠的尿蛋白,延缓肾功能衰竭,并且可以延缓肾组织病理改变[40]。史伟等认为可以应用中药的水蛭来预防IgA肾病血瘀证患者肾小管的损害,同时还可以缓解肾间质纤维化进程，并且可以有效减少肾脏损害,起到保护肾脏的作用。沈沛成等对6周龄雄性昆明种小鼠经过12周诱导建立IgA肾病动物模型,通过观察并得出结果，固本通络方可以显著降低IgA肾病小鼠的蛋白尿[42]。龚豪等[43]对40只大鼠随机分组进行实验，实验结果表明，大黄酚可以有效降低IgA肾病大鼠的肾脏损伤和炎症反应。

4 IgA肾病的中医调护

IgA肾病的预后差异很大，并且容易反复发作，儿童预后要比成年人预后的缓解比例高，但完全缓解的比例不高，一部分患者会进而发展为肾衰竭。所以，合理的调护方法，对IgA肾病患者的康复是至关重要的。在疾病的过程中，注意防止外感、注意劳逸结合、避免劳累等调护，可能有助于疾病缓解。郭新玲等[44]指出，IgA肾病的患者应居住在舒适安静整洁的房间中，注意休息、清淡饮食。如果患者的尿液呈现茶褐色、鲜红色的肉眼血尿时，提醒患者应该多休息，以免长时间的运动使得病情严重。如果血尿非常严重时，应根据每次排尿的顺序，记录尿量、采集并留取标本，方便对比以及判断疾病的病情进展。同时，每日应当按时监测并记录患者的脉搏、心率、血压，密切观察患者的生命体征。

5 讨论

在临床上，西医主要选择激素与免疫抑制剂来治疗IgA肾病患者，目的主要是减少尿蛋白，延缓肾损害减轻肾衰竭，该方法虽然帮助患者应对疾病有一定的疗效，但是此方法对人体有较大的不良作用。ACEI/ARB类药物对降蛋白有一定的作用，但在IgA肾病疗效有限。中医药在治疗IgA肾病方面有着不可或缺的地位。中医药在治疗IgA肾病方面的基本特点是“辨证论治、精准选方”，并且还会考虑到辨病和辨证的区别进而延缓肾功能进展。由于IgA肾病的预后较差且缠绵难愈，因此在预防和治疗IgA肾病方面，中医有着显著的优势，中医强调利用药物提高人体自身的抗病能力，不但能够降低和消除患者的血尿，而且最关键的是抑制疾病的发展，起到保护肾脏的作用，提升患者的预后比例，最终达到预病防病的结果。虽然中医药在治疗IgA肾病有着一定的潜力和优势，但仍然存在一些缺点和问题。例如，现如今我国对IgA肾病的中医辨证论治以及它的分期缺乏统一的规范标准，且实验研究较少、说服力不足，且临床试验证据级别低，缺少大样本的RCT研究。因此，今后应不断强化对IgA肾病的深入探析，增加纳入更多样本数据，完善IgA肾病的中医辨证论治以及分期治疗，积极探索改善IgA肾病患者肾功能更多有效方案，为中医药在治疗IgA肾病方面提供更有力的证据，让中医药为IgA肾病的预防与治疗做出更多贡献，更好地造福社会。