脑卒中后足下垂的中西医康复治疗研究进展

2021-11-30龚英石国凤

中国疗养医学 2021年8期

龚英石国凤

脑卒中(stroke)中医命名“中风”，是一种严重威胁大众健康的慢性非传染性疾病。世界卫生组织(world health organization，WHO)将其定义为“迅速发展的局灶性或全身性的脑功能紊乱，持续时间超过24 h或死亡，并排除血管源外的其他任何致死原因所导致的脑血管意外”[1]。脑卒中具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高和经济负担重的特点。随着我国社会经济的发展、人民生活水平的提高、诊疗技术的完善以及脑卒中防治体系的建设，脑卒中人口标准化死亡率成下降态势，但其仍然是导致我国居民死亡和残障的首位原因[2]。罹患脑卒中后，患者常常遗留下肢功能障碍，足下垂是其中的一种。足下垂会导致移动和平衡能力障碍，增加患者跌倒的风险，加重患者经济负担。因此，足下垂的功能康复是脑卒中下肢功能康复的重难点[3]。现就脑卒中后足下垂的中西医康复治疗进行综述。

1 脑卒中的流行概况

脑卒中的危险因素与冠心病以及其他血管疾病的危险因素相似，如高血压、血脂升高、糖尿病和不健康的生活方式(抽烟、酒精摄入、低水平体力活动、不健康饮食习惯和腹部肥胖)等。目前全球范围内，脑卒中是成人死亡的第二大原因，也是导致残疾的第三位原因。研究显示，每年约有900万人经历脑卒中，但70%的脑卒中相关死亡和87%的脑卒中伤残调整寿命年发生在中低收入国家[4]。据统计[5]，全球25岁以上成人终生罹患脑卒中风险从1990年22.8%增加到2016年的24.9%，相对增加8.9%(95%CI：6.2～11.5)。中国从20世纪80年代逐步进行脑血管病防治工作，本世纪已初步形成“防治管康”一体化脑卒中防治体系，但脑卒中防治工作依然面临巨大挑战。《中国脑卒中防治报告2018》[6]指出，中国脑卒中疾病负担在过去的30年里有爆发式增长态势：脑卒中发病年龄日趋年轻化；在低收入群体中增长迅猛；呈现明显的性别和地域差异。2011年由国家卫生健康委员会启动的“脑卒中高危人群筛查和干预项目”测算出我国2016年人口标准化患病率为2.19%，40岁以上成人现患脑卒中达1 242万例[7]。2016年全球疾病负担(GBD)研究[5]数据显示，中国25岁以上成人终生罹患脑卒中风险为39.3%(95%CI：37.5～41.1)，为世界最高。其中男性风险为41.1%(95%CI：39.2～42.9)，女性为36.7%(95%CI：35～38.6)。因此脑卒中防治依然十分严峻，应该引起全世界的关注。

2 脑卒中后足下垂的临床特点

脑卒中后常遗留下肢功能障碍，其中足下垂占了20%～25%[8]。目前学术界认为脑卒中足下垂的病理机制是由于运动皮质或皮质脊髓束的损伤，使中枢神经系统调节运动能力减弱，神经肌肉通道异常，患者患肢小腿外肌群(胫骨前肌、腓骨长短肌等)无力，而小腿三头肌痉挛[9]。也有研究发现与制动和废用有关[10]。脑卒中足下垂典型表现是行走时足尖下垂，摆动相不能主动背屈足部，支撑相足尖先着地。因足部不能完全稳定的接触地面，患者极易发生踝关节损伤，甚至跌倒死亡。而独立行走是影响患者生活质量的重要因素，因此探究如何改善脑卒中患者足下垂康复是医疗从业者的重要任务。

3 现代康复医学治疗

3.1 运动疗法脑卒中后常用的运动疗法统称为神经生理与神经发育疗法，包括Bobath疗法、Brunnstrom疗法、Rood疗法、本体感觉神经肌肉促进(PNF)疗法、运动再学习疗法以及运动想象疗法等。这些治疗方法都是以神经生理学为理论基础，疗效确切，在临床广泛使用。王文威等[11]研究发现，基于Bobath理念的步行训练可以明显改善恢复期脑卒中患者的平衡功能，患者的平均步长、步宽以及步速均有所改善，且疗效具有持续性。李硕采用电刺激结合PNF技术从感觉、运动以及神经反馈刺激患肢，发现脑卒中后足下垂患者的胫前肌肌力、表面肌电信号以及踝背屈功能均有明显改善[12]。运动想象是指患者在没有身体动作输出的情况下在大脑中反复想象、模拟运动的过程。有研究证实[13-14]，运动想象疗法能改善脑血流，加速缺血半暗带的再灌注；通过以往的运动记忆激活大脑的运动网络系统，从而改善脑卒中足下垂患者的运动以及步行功能。

3.2 踝足矫形器(ankle-foot orthosis，AFO) 踝足矫形器因可增加膝关节的稳定性、改善运动协调性和步行能力、预防和纠正足下垂等特点成为临床最常用的下肢矫形器[15]。许凤娟等[16]使用AL-600步态平衡功能训练评估系统分别在脑卒中偏瘫患者裸足和穿戴AFO时进行步态测试，结果发现佩戴AFO后，患者步行速度由(0.47±0.05)m/s提高到(0.63±0.04)m/s，偏瘫步态不对称指数由(0.19±0.07)降低到(0.15±0.12)。高亚南等[17]研究发现，病程小于4周、踝关节不能主动背屈的脑卒中患者经过12周的AFO佩戴治疗，其10 m自由步行速度明显提高，踝关节背伸活动度明显改善。Marcelo等人发现，佩戴AFO的脑卒中后足下垂伴股直肌痉挛患者步速步长有所改善，而膝关节活动度改善差异无统计学意义[18]。长期使用AFO，会对肌肉产生压迫导致疼痛，造成患者步态僵硬。相信随着康复医学和康复工程学的发展，AFO的制作材质、佩戴方式以及配合治疗方法上都会不断进步。

3.3 肌内效贴(kinesio taping，KT) 肌内效贴最早由日本学者加濑建造应用于运动医学领域，后逐渐延伸到神经康复领域，现已成为脑卒中康复治疗的重要非侵入性技术之一。有学者[19]将80例脑卒中偏瘫患者分为两组，即对照组(常规康复治疗)和治疗组(常规康复治疗联合KT辅助治疗)，干预后发现KT在加强脑卒中患者踝关节稳定、纠正踝关节异常姿势(足下垂等)以及降低腓肠肌痉挛上有显著的即刻效应。盛逸澜等[20]对患者实施踝关节足下垂功能矫正贴扎，结果显示其可以提高患者的步行效率，分析原因可能为KT对矫正足踝位置产生即刻效应，利于患者开展其他相关辅助康复训练。孙乐影等[21]给予小腿三头肌痉挛者、足背屈肌无力者以及踝运动失调者不同的肌内效贴治疗，6周后发现，实验组的Berg平衡量表评分、改良Barthrel评分、踝关节背屈活动度(APOM)均优于对照组。据Yazici等[22]报道，将KT应用于中风患者的足踝部，利于本体感觉的输入，患者的平衡功能较前改善，但缺乏相应的循证证据支持，后期需扩大研究，以检验长期效应。而一项纳入22个随机对照试验的荟萃分析结果显示[23]，与常规康复治疗相比，KT在改善患者的平衡和步行能力、提高下肢运动功能方面更具优势。

3.4 物理因子治疗

3.4.1 低频电刺激低频电刺激疗法是指使用脉冲电频率小于1 000 Hz来治疗疾病，主要包括神经肌肉电刺激(NMES)、功能性电刺激(FES)和经皮神经电刺激(TENS)，现广泛用于脑卒中康复。有报道称，步态诱发功能电刺激保持了步态和电刺激的同步化，纠正了患者摆动相廓清障碍，提高独立行走的稳定性，还能降低行走时的能量消耗[24]。卢战等[25]发现，肌内效贴联合触发性功能性电刺激治疗脑卒中足下垂不仅能改善踝关节活动度、提高步行能力和耐力，而且患者更乐于接受，有利于提高康复依从性。Dunning等Meta分析表明脑卒中足下垂患者使用单通道电刺激治疗或佩戴AFO治疗6～30周，都能提高患者的步速，而且效果是相当的，但是在降低生理消耗指数(PCI)方面电刺激治疗优于AFO治疗[26]。Frank等[27]研究FES对脑卒中足下垂患者避开突然出现障碍能力的影响，结果显示植入型腓神经FES者避障能力比佩戴AFO矫正者要高，但与基于表面的FES者相比差异无统计学意义。

3.4.2 肌电生物反馈(electromyography biofeedback therapy，EMGBFT)EMGBFT是基于中枢神经系统可塑性理论，在功能性电刺激基础上增加视觉代偿、言语刺激等反馈系统的新兴康复治疗方法。1960年Marinacci和Horande首次使用EMGBFT帮助脑卒中痉挛性偏瘫患者康复[28]。Intiso等和More land等研究进一步证实EMGBFT能更好地增强踝关节背屈肌肌力，改善步行功能[29-30]。在肌电生物反馈治疗对脑卒中偏瘫步行能力影响的研究中，经过4周的干预，肌电生物反馈组患者的步态量化数据与常规康复组相比差异有统计学意义[31]。何玲燕等[31]报道，肌电生物反馈除了能提升脑卒中患者APOM、下肢运动功能以及患侧最大自主背屈状态胫前肌表面肌电参数外，还能显著改善患者的焦虑、抑郁情绪，提高患者的日常生活能力；并且推测EMGBFT是一种利于加快患者预后、节约医疗资源的治疗方法。

4 传统中医康复治疗

4.1 针刺针刺是祖国传统医学的一大瑰宝，对很多疾病都有良好的效果，尤其是脑卒中后足下垂。王国祥等[32]研究证实了针刺可以很好地抑制脑卒中后脊髓运动神经元的异常活动，缓解肌肉痉挛。康复从业者从选取不同穴位和运用不同针刺手法等方面进行了探索。梁海棠等[33]选取包括解溪、丘墟、百会、足三里等9个穴位，其中解溪和丘墟给予透皮穿刺、余6穴位常规穿刺，连续干预3～4个疗程后，观察组的总有效率达到85.94%，远远高于对照组的67.19%。马娟春等发现辰时巳时运用太阴阳明刺法的基础上关刺解溪、斜刺八风治疗足下垂疗效显著[34]。有研究证实[35]，在康复训练的基础上针刺解溪、太溪、然谷(踝三针)对改善患侧下肢肌力和提高步行能力有良性影响。李晓泉等[36]在运动疗法的基础上使用头针疗法治疗脑卒中后足下垂，发现患者的足下垂症状有所改善，跌倒发生率明显下降。唐容达等[37]探究了恢刺治疗脑卒中后足下垂的适用性，采用踝背屈角度评定和改良Ashworth痉挛量表作为效标工具，发现恢刺法缓解腓肠肌痉挛，而且患者踝关节背屈活动度改善总有效率为96.4%，证明恢刺同样适用于脑卒中足下垂的治疗。石学慧等[38]报道经筋刺法结合康复技术能改善踝关节主动以及被动背屈、外展活动度。焦思慧使用同样的方法治疗脑卒中后足下垂，结果发现与单纯经筋刺法相比，康复训练结合经筋刺法在改善踝跖屈方面显示出更突出的治疗效果[39]。

4.2 电针有研究报道，电针能抑制炎症反应、降低血清S100β蛋白、增强脑血流、保护神经元，促进脑卒中康复[40]。周立志等[41]研究发现电针配合促通技术可显著改善急性脑卒中患者的步行功能。杨杭等[42]根据正交设计方案将40例患者分为4组，每组各10例。1、2组患者分别采用常规刺法和合谷刺法针刺足三里、条口穴，得气后连接电针仪，分别给予2 Hz疏波和50 Hz断续波脉冲电治疗；3、4组患者分别采用常规刺法和合谷刺法针刺足三里、悬钟穴，得气后连接电针仪，分别给予50 Hz断续波和2 Hz疏波脉冲电治疗。经过60 d干预后发现4组患者的踝关节最大主动背屈角度、步长、支撑相以及胫前肌IEMG有明显改善；而且该研究认为采用合谷刺足三里、悬钟穴，予以50 Hz断续波脉冲电治疗脑卒中后踝背屈障碍效果最佳。

4.3 推拿动物实验表明[43]，推拿疗法可以促进挛缩肌腱的蠕变率，使病变肌腱最大应力负荷趋于正常水平，为推拿疗法治疗脑卒中后足下垂提供了一定的理论依据。王秀汝认为在现代康复治疗的基础上介入传统中医康复(电针联合推拿)改善脑卒中后足下垂效果佳[44]。姜忠磊[45]将补阳还五汤制成透皮制剂，在常规康复训练上膏摩患肢，经过3个月的干预，患者的下肢运动功能、Ashworh评分、踝关节被动运动ROM均有所改善。

4.4 中药熏蒸中药熏蒸又称中药汽雾透皮疗法，是利用煎煮中药的蒸气作用于人体，达到治病目的的一种治疗方法。祖国医学认为气血瘀滞是脑卒中的病因，因此治疗应以活血化瘀，补益气血为要。研究发现中药熏蒸具有发汗解表、散寒止痛以及活血通络的功效，因此，临床上常用中药熏蒸治疗脑卒中后遗症。有研究[46]采用减重步行训练联合中药自拟方(当归20 g、桃仁10 g、红花10 g、川芎20 g、鸡血藤20 g、赤芍20 g、白芍30 g、伸筋草30 g、川木瓜20 g、川牛膝20 g、土元15 g、续断15 g、骨碎补15 g、乌药15 g)煎剂熏蒸治疗脑卒中后足下垂，发现其有利于提高患者的日常生活能力和减轻经济负担。