1例脑干巨大肿瘤切除手术合并妊娠38周剖宫产手术患者的护理

李玉华，郭艳伶冯 瑞，邢云杰，马海红，王华枝

（清华大学玉泉医院清华大学中西医结合医院1.神经外科；2.妇产科；3.重症监护室；4.护理部，北京，100049）

脑干是中枢神经的重要部位，是颅神经核、神经传导束和网状结构集中的部位，是呼吸、心跳等生命中枢的所在，严重者引起颅高压，极易发生脑疝，危及生命［1］。脑干肿瘤切除的手术复杂，术后并发症多，护理难度也随之增大。剖宫产是一种妇产科处理非自然分娩的重要手段，可降低新生儿及产妇病死率，但也易引起一系列术后问题及并发症，处理不当可直接导致产妇及婴儿不可逆的功能损害。医院2021年7月收治1例桥小脑区肿瘤合并妊娠38周的患者，经过妇产科、麻醉科、重症监护病房（ICU）、神经外科病房共同协作，患者于住院28 d后患者病情明显好转，顺利出院。现将病例治疗及护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断情况

患者女性，26岁，妊娠37+6周，胎儿头位，主诉头痛伴呕吐5个月，加重4 d。患者平常月经不规律，5～7/30～40 d，量中，无痛经，末次月经2020年11月5日，预产期2021年8月12日，核对孕周无误；孕早期无保胎治疗，早孕反应不明显。孕期未定期产检，孕早期胎儿颈后透明层厚度未测，自述孕中期查唐氏筛查低风险，孕24+周查胎儿排畸彩超：未见明显异常；孕24周OGTT正常。孕16+周无明显诱因出现头痛伴呕吐，呈喷射性3～4次/d，呕吐物为胃内容物，4天前上述症状加重，遂于其他医院就诊，7月22日MRI检查显示：右侧桥小脑区异常信号，脑积水。

入院时孕37+4周，无腹痛、阴道流血、流液，经多学科会诊，门诊以“孕37+4周，右侧桥小脑占位性病变，脑积水”收入院。患者于4年前出现右耳听力下降、耳鸣，逐渐加重至右耳听力丧失，但仍存在耳鸣，一直未予以诊治。产科检查：宫高32 cm，腹围92 cm，头位，浅入，胎心140次/min，未触及宫缩。估计胎儿体质量3000 g。神经外科查体：神志清、精神可，语言流利，自主体位。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，眼球活动正常。右耳无听力，左耳听力粗测正常。皱眉、鼓腮、吹气两侧对称。四肢肌力、肌张力正常，闭目难立征、跟膝胫试验无法完成，腱反射正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

1.2 手术情况

患者于2021年7月28日在局麻下行脑室穿刺引流术后，在全麻下行子宫下段横切口剖宫产术及脑干肿瘤切除术，完整娩出胎儿及胎盘，胎儿体质量3360 g，1 min Apgar评分8分（呼吸减1分，肌张力减1分），5min Apgar评分10分，10 min Apgar评分10分，后改变体位行开颅手术。患者取右侧卧位，上头架，放置电生理监测电极，局部常规消毒铺无菌手术巾。取枕下后正中向右侧拐切口，肿瘤体积巨大，最终显微镜下肿瘤近全切除。

1.3 术后情况

手术后患者未完全清醒带气管插管安全返回NICU继续治疗，期间给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，同时给予留置胃管、尿管、脑室引流管。术后第一天拔除气管插管2 h后患者呼吸困难，血氧饱和度90%～92%，再次给予经口气罐插管接呼吸机辅助呼吸，方式CPAP。术后第7日经评估血气分析、呼吸情况给予拔除气管插管。术后第8日转至神经外科病房，护士观察患者神志清楚，精神弱，双侧瞳孔等大等圆，出现右眼闭合不全、鼓腮漏气，鼻唇沟浅，饮水呛咳、声音嘶哑等后组颅神经受损表现，四肢肌力V级，咳嗽无力，双侧肺部痰鸣音重。

1.4 出院评估

患者神志清楚，四肢肌力V级，头部伤口已拆线，ADL生活量表评分70分，新生儿一般状况好。

2 护理

2.1 神经外科专科护理

2.1.1 严密观察生命体征的变化：患者术后在ICU治疗期间，每30 min监测生命体征1次，保证血压无明显波动变化，每小时监测神志、瞳孔1次，监测体温变化，每班交接评估四肢肌力。

2.1.2 俯卧位通气促进呼吸功能恢复：呼吸障碍是脑干肿瘤术后常见并发症［2］。患者术后2次气管插管，呼吸机辅助通气治疗。术后患者拔除气管插管后，仍有咳痰无力，痰液不易排出，为保证呼吸道通畅，护士给予按需吸痰，按时翻身拍背。经评估后给予俯卧位通气治疗，治疗后患者肺部听诊，痰鸣音明显减少，痰液稀薄，患者可自行咳出，呼吸功能恢复。

2.1.3预防颅内高压：患者术后留置脑室引流管14 d。护士使用高举平台法固定引流管，每小时观察引流液颜色、性质、量，每日引流量200～300 mL，颜色清亮透明，随呼吸波动好。患者术后及夹闭引流管期间均未出现颅内高压症状。

2.2 产科剖宫产术后护理及新生儿的护理

2.2.1 剖宫产术后护理：患者术后给予宫腔压迫球囊，腹部伤口处腹带固定，压砂袋6 h，常规15 min、30 min、1 h、2 h观察阴道出血和子宫收缩情况。由于患者术后卧床时间长，子宫收缩情况较其他产妇恢复较慢。拔除球囊后为利于恶露排出，适当按摩子宫，观察收缩情况及阴道出血量。术后第7d于脐下2横指处可触及子宫，轮廓清，阴道出血量少于月经量，无异味。

2.2.2 新生儿的护理：新生儿在产科病房，采用人工喂养，每日给予黄疸监测及75%酒精脐部消毒直至脱落。新生儿精神好，纳奶好，黄疸正常消退。于术后第25天，实行母婴同室，增加母婴皮肤接触，新生儿吸吮有力，改为混合喂养方式［3］。

2.2.3 乳房护理：患者术后乳房软，无乳汁分泌。实行母婴同室后，护士指导并协助进行母乳喂养，指导患者喝温热水，温敷乳房，抚摸新生儿，乳房有少量乳汁分泌，色清亮。

2.3 伤口的护理

保持伤口清洁干燥，术后患者出汗多，给予及时换药，病室温度、湿度适宜。患者卧床期间头部给予垫软枕，按时更换体位，避免长时间压迫伤口。患者术后咳嗽咳痰频繁，避免腹部伤口裂开，给予腹带包扎减压。于术后第18天头部伤口拆线，伤口无感染。

2.4 饮食及营养支持

术后患者不能经口进食，遵医嘱给予鼻饲流食，以肠内营养剂为主，加以果蔬汁为辅。术后患者气血亏虚明显，给予中药汤剂补血益气，红枣水每日500～1000 mL。于术后第15天评估患者吞咽功能给予拔除胃管，每日经口进食少量多餐。出院时患者体质量较入院时减轻1 kg。

2.5 理疗康复指导促进后组颅神经恢复

患者术后出现的面神经损伤表现。给予针灸治疗，隔日1次；面部温湿热敷，护士指导患者对阳白、上关和大迎等穴位进行点按和揉按，2次/d，10 min/次。对于吞咽肌群不协调，护士指导患者逐步锻炼吞咽功能，由健侧喝少量水开始，至进食流质饮食，缓慢进行，预防呛咳或误吸的发生。患者出院时面部两侧鼻唇沟基本对称，右侧眼睑闭合完全，鼓腮仍漏气，进流食无呛咳，鼓励患者继续进行康复锻炼。

2.6 心理护理

手术前患者由于担心胎儿与自身情况，心理负担重，护士充分讲解手术相关健康宣教，解除患者紧张情绪，能够积极配合医疗工作，顺利完成手术。手术后患者身体虚弱，家属陪伴在侧，给予心理支持，让患者观看新生儿视频和图像，激励患者生活的信心。于术后第13天开始让患者间断接触新生儿，至术后第25天实行母婴同室，患者心情无不良情绪，能够积极配合护理治疗工作。

3 讨论

随着医学发展，多学科协作的医疗护理模式在复杂的疑难大手术或疾病中发挥了积极作用。本病例是颅内巨大肿瘤合并妊娠晚期，护理难度大，既要预防患者脑干肿瘤切除术后并发症的发生，也要关注新生儿、母乳喂养等关键环节，同时在患者心理上给予充分的理解和支持。在此病例的护理过程中，患者从入院就开启多学科协作模式，从妇产科的产后护理和新生儿护理，到神经外科的专科护理，到康复科、中医科的合作，每一个科室每一段病程，衔接紧密，保证患者和新生儿都得到了全面的医疗护理救治。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。