1例新型冠状病毒肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位无创通气护理体会

王吉军，刘佼佼，杨 婷

（重庆公共卫生医疗救治中心重症医学科（歌乐山院区），重庆，400036）

俯卧位通气作为一种肺保护性策略的一种手段在重症监护病房内广泛应用。俯卧位通气改善氧合的作用机制主要是增加功能残气量，改善膈肌运动方式，有利于分泌物引流，改善肺部的通气血流灌注，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改善胸壁的顺应性［1］。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第八版）》［2］相关诊疗方案，新型冠状病毒肺炎患者，部分存在呼吸困难，若不及时处理，逐步发展为呼吸衰竭，严重者可进而发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。当患者发展为ARDS时，需行无创呼吸机辅助通气甚至需予以气管插管及有创呼吸机辅助通气。当前研究表明，ARDS患者在气管插管及有创呼吸机辅助通气的情况下，给予俯卧位治疗，可以改善患者氧合，减少住院时长及死亡率。本文报道1例危重型新型冠状病毒肺炎合并ARDS，在非插管式辅助通气下，给予俯卧位通气治疗，达到改善氧合的目的，现将护理体会总结如下：

1 临床资料

患者男性，36岁，于2020年1月26日出现鼻塞、乏力、头痛，1月28日出现发热，监测体温38.8℃，在当地医院就诊。患者1月30日查胸部CT双肺可见少量磨玻璃样改变，新型冠状病毒核酸检测阳性，确诊为新型冠状病毒感染，于2月2日转入本院。给予洛匹那韦/利托那韦（克力芝）及干扰素抗病毒等对症治疗，1 d后患者感呼吸困难、发热，最高体温38.5℃，面罩吸氧2L/min，指脉氧为94%，氧合指数189 mm Hg。经加大给氧流速，呼吸困难、胸闷等症状未见改善，指脉氧91%～93%，氧合指数下降至132 mm Hg。患者病情加重，给予无创通气，呼气末正压（PEEP）6 cmH2O。患者使用无创通气3 d后，呼吸频率、呼吸困难较前加重，每日复查氧合指数均＜150 mm Hg。复查胸部CT，双肺病变较前明显增多，病情加重，符合ARDS诊断［3］。

患者顽固性低氧血症，经无创机械通气治疗，并逐步上调PEEP，仍无法改善，故建议给予气管插管及有创呼吸机辅助通气。但鉴于患者为青壮年男性，配合度好，体质量大，护理难度大，故建议患者在无创通气的情况下行俯卧位通气治疗，每日俯卧位时长＞3 h，并嘱患者若无法耐受，可给予双侧侧卧位等体位变化。责任护士记录患者俯卧位开始及终止时间。患者每日俯卧位结束后，次日上午复查血气分析，评估患者氧合指数变化，并依据当日结果调整氧疗方式及呼吸机参数。2月6月—2月11日行俯卧位通气治疗，在此期间患者氧合指数、呼吸困难等症状改善，逐步下调PEEP，氧合指数出现波动，但患者呼吸频率、呼吸困难等症状减轻，多次复查胸部CT双肺病变较前明显吸收好转。16、17、20日连续3次复查核酸均为阴性。随着侧卧位时间延长，患者氧合指数再次回升，21日再次评估病情为普通型，转入隔离病区第3天，成功停止氧疗，于2月27日出院，出院后居家隔离14天。3月4日电话回访患者，患者自述无不适，感觉良好。

2 护理

2.1 护理评估

俯卧位无创通气开展前，应严格评估患者意识状态、生命体征、皮肤情况、无创通气的参数设置及配合情况、血流动力学、有无禁忌症等是否适合进行俯卧位通气。根据实际情况及时与患者进行沟通，告知俯卧位通气的优越性、通气方法、所需的时间、配合要点等等，取得患者的配合，帮助患者形成良好的心理认知，减轻患者的恐惧心理，提高患者的依从性。

俯卧位无创通气俯卧位中，应加强观察和评估。严格监测生命体征，注意观察和记录呼吸机参数，出现报警及时处理，根据患者血氧饱和度和血气分析结果变化，调节呼吸机相应的参数。责任护士记录患者俯卧位开始及终止时间。患者每日俯卧位结束后，次日上午复查血气分析，评估患者氧合指数变化，并依据当日结果调整氧疗方式及呼吸机参数。俯卧位通气患者，由于体位关系气道分泌物增多，需指导及协助患者正确的咳嗽、咳痰。选择俯卧位时间，避免进食后实施，预防误吸的发生。医护人员严格执行手卫生。将床头抬高15°～30°，患者头偏向一侧，调整面罩正确位置，注意面罩的密闭性。根据患者的病情及舒适度自行调整四肢体位，胸下放软枕可减轻胸腹部的压力。每日俯卧位时长＞3 h，并嘱患者若无法耐受，可给予双侧侧卧位等体位变化。

2.2 管道管理

协助患者卧位时，协助其梳理与固定好各管道，向患者说明各管道的重要性及俯卧位时的注意事项，防止患者在俯卧位时各管道压迫、扭曲、移位、脱出等情况。

2.3 皮肤护理

患者因长期使用无创通气，面部出现部分皮肤破损，给予减压贴进行保护，减少受力点的压力，同时将垫枕一直垫到至患者的胸部，这样可以保证患者其的腹部不会受到挤压［4］。同时，该垫枕方式还方法还可以帮助患者在一定程度上活动自己的胸部和腹部，胸部和腹部可以自然收缩，从而保证患者正常的呼吸率［5］。考虑是因为清醒俯卧位患者的时间（3 h）较插管患者的治疗时间（12 h）明显缩短，患者清醒状态，在治疗期间可适当运动改变受力点。

2.4 并发症或不良反应

俯卧位无创通气相关的并发症或不良反应相对较少，或者是很轻微的和自限性的［6-8］。有研究［9］报道，体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症，需要预防，但严重并发症并不常见。危重型新型冠状病毒肺炎合并ARDS，在非插管式辅助通气下，给予俯卧位通气治疗，患者主观能动性更强，更能表达俯卧位治疗中的不适，避免了各种管道脱落得风险，安全性更高。

3 讨论

在危重症新型冠状病毒肺炎合并ARDS的患者中，早期行俯卧位通气是有诸多益处的。其可以通过改善通气、改善通气-血流灌注比值及增加功能残气量改善患者的氧合［10-11］。不仅如此，早期使用俯卧位通气可以减少呼吸机所致的肺损伤［12］。在最近的一项Meta分析［13］研究提出，早期使用俯卧位通气，可以改善重度ARDS患者的生存率。因考虑俯卧位通气的舒适性及耐受性，但大多数研究均是在插管后使用有创通气患者中进行，在清醒状态下非插管患者中的应用少有提及。对于临床上的清醒患者，俯卧位通气具有更高效的使用率和完成度。部分患者部分依赖医护人员，可更直观地自行完成无创呼吸机俯卧位通气治疗。

目前仍不明确是否所有清醒的、非插管的危重型新型冠状病毒肺炎合并ARDS患者是否均适用于俯卧位通气，因为本次所选择的患者为青壮年男性，既往无肺部疾病史，配合度及耐受度均良好，故在清醒状态下可完成清醒状态下的俯卧位通气，不仅可以有效的避免插管，改善低氧血症，同时也可以减轻人力成本和护理难度。1例插管患者俯卧位通气需5名医护人员参与，而清醒状态下的俯卧位通气仅需1～2医务人员，减少了医务人员的工作量及暴露时间，从而减少医务人员的感染风险。患者在清醒状态下，可更好的配合治疗，并可以主观的表达俯卧位治疗中的不适，为进一步调整治疗方案提供依据。并且患者在俯卧位通气治疗期间，未使用任何镇静镇痛类药物，除了出现部分皮肤损伤外，未发生任何并发症。此病例提示在危重型新型冠状病毒肺炎合并ARDS的清醒患者中，行俯卧位通气的可行性。明确俯卧位通气在患者中的影响，为危重型新型冠状病毒肺炎的治疗提供临床参考。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该篇论文作者通过总结一例新型冠状病毒肺炎合并ARDS患者俯卧位无创通气治疗康复的护理经验，明确危重型新型冠状病毒肺炎合并ARDS的清醒患者中，行俯卧位通气的可行性。全文结合护理经验较全面的分析了俯卧位通气的问题和原因。并针对存在问题提出解决对策，结构符合要求，方法具有实用性，观点表达清楚，为危重型新型冠状病毒肺炎的治疗提供临床参考。