肩胛稳定性训练治疗肩峰下撞击综合征研究进展

唐兰 陈康 麻玉慧 马燕红

肌肉骨骼疾病常引起患者长期疼痛、功能限制、残疾、生产力丧失和生活质量降低[1]，而肩痛是其常见表现之一[2]。研究表明，44%～65%的肩痛与肩峰下撞击综合征(SIS)相关[3-5]。SIS是由于肩峰下间隙变小导致肩峰下组织反复撞击而产生的慢性肩部疼痛综合征[6-7]，其发病机制较复杂，其中肩胛动力障碍是重要原因之一[8-13]。文献报道，约68%～100%的肩痛患者伴肩胛动力障碍[14-15]。肩胛动力障碍可导致肩胛骨稳定性下降，增加撞击风险[16]。

SIS的常规治疗方法包括非甾体药物治疗、物理因子治疗、关节腔注射等，但其临床疗效不是很理想[17-18]。肩胛稳定性训练作为治疗SIS的新方法已引起学者们关注，一些文献报道了肩胛稳定性训练治疗SIS的疗效[10,19-25]，但由于样本量较小、干预措施存在异质性等问题很难就其有效性达成一致性证据。本文回顾相关文献，对肩胛稳定性训练治疗SIS的研究进展进行综述。

1 肩胛稳定性训练概述

肩关节的稳定性和运动控制能力主要依赖于肩胛骨[26]，一旦发生肩胛动力障碍，肩胛骨稳定性则下降，可增加撞击或肩袖撕裂等发生风险[27]。肩胛骨稳定性取决于其周围的肌肉组织，主要包括前锯肌、斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、胸小肌等，这些肌群必须协同作用，使肩胛骨达到动态稳定以及有效进行肩胛骨-肱骨运动[28]。当肩胛骨周围肌肉出现功能障碍时，肩胛骨的正常位置和动力学可能发生改变[28]。然而，既往对于SIS的治疗常忽视肩胛骨稳定性在肩关节活动中的重要作用，导致患者肩痛反复发作，影响日常生活和工作。

近年，肩胛骨的临床评估和以肩胛骨为中心的治疗策略在肩痛康复中的作用逐渐引起关注[20-22]，学者们意识到肩胛骨的位置及控制运动能力对于保持最佳肩关节功能非常重要，进行肩痛康复必须注重肩胛骨的动态稳定，以使其维持于最佳位置，防止撞击发生。从生物力学角度来看，控制肩胛骨的静态位置和运动学，使其能够完成能量吸收和转移作用，从而在肱骨运动时提供同步旋转并作为肩袖激活的基础是非常重要的[29]。因此，通过基于稳定肩胛骨的训练来恢复正常的肩关节功能和肩胛肌激活模式是康复的关键。

肩胛稳定性训练通过维持因肌肉失衡而改变的肩胛骨力偶可促进肩胛骨维持于后倾、外旋和上旋的最佳位置，为整个肩胛骨提供稳定性[23,25,30-31]。肩胛稳定性训练主要强调肩胛骨的运动模式，注重肩胛骨周围肌肉的加强、牵伸以及运动控制。训练包括针对较薄弱肌群(如斜方肌中束和下束、前锯肌等)的肌力训练和较紧张肌群(如胸小肌、上斜方肌等)的牵伸训练，使肌群能协调激活，共同维持肩胛骨的稳定性[21, 32]。已有较多文献报道了肩胛稳定性训练的重要性，这些研究表明在SIS康复中应加入旨在改善肩胛运动学、肌肉活动、肌力和肩关节功能的肩胛稳定性训练[20-22]。

2 肩胛稳定性训练的临床疗效

肩胛稳定性训练的目的是恢复肩胛骨的位置、方向、肌肉运动控制能力和运动方式，从而稳定肩胛骨，改善肩关节功能。一些研究揭示了肩胛稳定性训练在改善SIS患者肩部疼痛和功能、肩关节活动度、肌力、肩胛骨位置等方面的作用。

2.1 改善肩部疼痛和功能

疼痛评估主要采用视觉模拟评分(VAS)量表或数字评定量表，肩关节功能评估主要采用肩关节功能评分量表。Struyf等[10]进行研究比较肩胛稳定性训练与常规治疗对SIS患者的疗效，在基线测量后受试者被随机分为肩胛稳定性训练治疗组和对照组，治疗周期为12周，结果显示肩胛稳定性训练组较对照组在肩痛和功能方面有更明显改善。Hotta等[31]的研究结果与此一致。还有一些研究也支持肩胛稳定性训练可减轻疼痛和改善肩关节功能，但认为存在一定局限性，如研究对象数量较少或缺少对照组[30, 33-35]。此外少数研究显示，虽然肩胛稳定性训练与常规治疗对肩部疼痛和肩关节功能均有改善，但两组之间的差异无统计学意义[23,25,36]。以上研究结果表明，肩胛稳定性训练可以改善肩部疼痛和功能，但认为其是否优于常规治疗有相互矛盾的证据，对此还有待开展进一步研究。

2.2 改善肩关节活动度

一项随机对照试验比较了肩胛稳定性训练与传统物理疗法对SIS患者的疗效，结果显示治疗6周后肩胛稳定性训练组患者在肩关节外展、外旋方面的改善更明显，表明肩胛稳定性训练较传统物理疗法能更有效地增加肩关节活动度[25]。Park等[24]对SIS患者于手术后立即进行肩胛稳定性训练，发现了类似结果。然而，一些研究结果与此不同。Bakurt等[23]的研究显示，肩胛稳定性训练与常规治疗对肩关节活动度的改善无明显差异。Struyf等[10]也报道了相同的研究结果。究其原因，可能在于对照组的干预措施不同而致。总体来说，肩胛稳定性训练能改善肩关节活动度。

2.3 改善肌力

一项为期6周的随机对照试验对肩胛稳定性训练的疗效进行探讨，结果显示肩胛稳定性训练与常规训练在改善肌力方面存在差异，前者改善SIS患者肌力的效果更优[23]。Hotta等[31]的研究也表明，与对照组相比，肩胛稳定性训练组斜方肌、下斜方肌和前锯肌肌力增强效果更明显。此外，有研究显示肩胛稳定性训练可以增强冈下肌和冈上肌肌力[33-34]。然而，有研究显示肩胛稳定性训练与常规治疗对肌力改善的程度无明显差异[10]，这可能由于研究中测试的肌肉及测量方法不同。

2.4 肩胛骨位置

Moezy等[25]比较肩胛稳定性训练与传统物理治疗的疗效，发现肩胛稳定性训练改善肩胛骨前伸和内旋的效果更明显。Hotta等[31]的研究也显示，肩胛稳定性训练可改善肩胛骨的上旋、前倾和内旋角度。另一项研究显示，肩胛稳定性训练组与对照组肩胛骨外侧移位试验存在差异，肩胛稳定性训练组患者双侧肩胛骨的对称性得到改善[30]。然而，一些研究的结果与此不同。Turgut等[36]研究显示，肩胛稳定性训练组与对照组均能改善患者肩胛骨的外旋、后倾和上旋角度，且两组之间改善效果无明显差异。Struyf等[10]研究也表明，常规治疗与肩胛稳定性训练后的肩胛位置并无明显差异。对此，可能的解释是，所纳入研究未确定参与者是否存在肩胛动力障碍，且肩胛肌肌力和运动模式的损害并不是影响肩关节功能的唯一因素。

3 结语

对于SIS患者，肩胛稳定性训练在减轻肩关节疼痛和残疾、改善功能方面具有肯定的临床疗效，但与常规治疗相比是否更优，研究结果不完全一致。未来需要开展更大样本、更长随访周期的研究。同时，应该强调剂量-反应效应来指导临床实践，此外还应进一步探索肩胛稳定性训练对SIS伴不同类型肩胛动力障碍的疗效并设计不同的训练方案。