PPH 联合RPH 治疗直肠前突合并直肠黏膜内脱垂疗效观察

许 成 张育葵

近年来， 随着排粪造影技术的发展， 由直肠前突和直肠黏膜内脱垂造成的出口梗阻型便秘逐渐被人们认识。 出口梗阻型便秘以中老年经产妇多见，主要表现为排便频率降低、 排便困难、 排便不尽感等， 部分患者可出现腰骶部及肛门疼痛， 严重影响患者的生活质量［1-2］。 痔上黏膜环切术 （procedure for prolapse and hemorrhoids， PPH） 是治疗直肠前突合并直肠黏膜内脱垂所致出口梗阻型便秘的主要方法之一， 但由于直肠脱垂黏膜切除范围有限， 具有一定局限性。 本研究笔者鉴于弹力线套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoids， RPH） 具有悬提松弛脱垂直肠黏膜， 增强直肠阴道隔张力， 有效改善前突［3］等疗效， 将其应用于直肠前突合并直肠黏膜内脱垂PPH 的补充治疗， 并与单纯PPH 治疗者进行了对比， 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017 年2 月至2020 年2 月湖北中医药大学附属襄阳市中医医院收治的100 例直肠前突合并直肠黏膜内脱垂女性患者作为研究对象， 并按照随机数表法将其随机分为治疗组和对照组， 每组50例， 其中治疗组患者年龄 31 ～ 65 岁 ［ （42.5 ±10.2） 岁］， 病程2.0 ～19.5 年 ［ （12.4 ±4.1） 年］，体重指数 （20.9 ± 1.9） kg／m2， 直肠黏膜脱垂程度为Ⅰ度 19 例、 Ⅱ度 17 例、 Ⅲ度 14 例； 对照组患者年龄29 ～63 岁 ［（43.3 ±9.8） 岁］， 病程1.2 ～20.0 年 ［ （11.8 ± 4.5） 年］， 体重指数 （20.4 ±2.3） kg／m2， 直肠黏膜脱垂程度为Ⅰ度 17 例、 Ⅱ度18 例、 Ⅲ度15 例。 两组患者直肠黏膜脱垂程度对比采用卡方检验，χ2＝ 0.174，P＝ 0.917，P＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄、 病程、 体重指数对比采用t检验，t＝ 0.399、 0.697、1.185，P＝ 0.690、 0.488、 0.239，P均 ＞ 0.05，差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经湖北中医药大学附属襄阳市中医医院医学伦理委员会批准， 且所有患者或家属均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 符合出口梗阻型便秘的诊断标准［4］， 且经排粪造影确诊为直肠前突合并直肠黏膜内脱垂； 对本研究知情， 自愿接受治疗。 排除标准： 会阴下降、 盆底失弛缓综合征等疾病导致的出口梗阻型便秘； 入选前1 年内有肛门手术史； 合并有恶性肿瘤； 合并有严重心、 肝、 脑、 肺、 肾等重要器官功能障碍； 合并有乙型肝炎、 性传播疾病、肺结核等传染性疾病； 合并有精神疾病， 不能配合手术治疗； 妊娠期及哺乳期女性［5］。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组患者单纯行PPH 治疗： 患者取截石位，常规消毒、 铺巾， 反复消毒肛管后置入肛管扩张器并固定， 于齿状线上方约4.0 cm 直肠黏膜松弛薄弱程度最大处， 自3∶00处进针做荷包缝合； 将吻合器头端经肛管扩张器置入至缝合线上方， 收紧缝线并打结； 将缝线经吻合器侧孔拉出， 使缝合结扎的黏膜及黏膜下层组织拉入吻合器中心杆内， 确保阴道黏膜完整无损后， 收紧吻合器并握持击发手柄20 s， 退出吻合器； 检查吻合口有无活动性出血，如有出血及时行 “8” 字缝合止血， 无出血后撤出肛管扩张器， 肛内填塞凡士林油纱条引流； 术后常规予以抗感染、 补液及换药治疗［6］。

治疗组患者行 PPH 联合 RPH 治疗： PPH （方法同对照组） 结束后， 根据黏膜组织前突情况， 于吻合口附近 （避开PPH 吻合口） 使用弹力线套扎器套扎多余黏膜， 使套扎位点形成倒三角形； 套扎后， 检查有无活动性出血， 无出血后碘伏棉球消毒肛管、 阴道， 肛内填塞凡士林油纱条引流； 术后常规予以抗感染、 补液及换药治疗［7］。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者临床疗效以及术后1、 3、 6 个月排便、 疼痛及生活质量评分情况。

于术后1 个月， 参照中华中医药学会肛肠分会2002 年制定的疗效评价标准［8］评估两组患者临床疗效， 排粪造影结果显示直肠前突、 直肠黏膜内脱垂消失， 且临床症状及体征消失为痊愈； 排粪造影结果显示直肠前突、 直肠黏膜内脱垂较术前明显减轻， 且临床症状及体征基本消失为显效； 排粪造影结果显示直肠前突、 直肠黏膜内脱垂减轻， 且临床症状及体征改善为有效； 排粪造影结果显示直肠前突、 直肠黏膜内脱垂无减轻， 且临床症状及体征无改善为无效； 总有效率＝ （痊愈例数＋显效例数＋有效例数） ／总例数×100%。

分别于术前及术后1、 3、 6 个月采用Longo 出口梗阻型便秘 （obstructed defecation syndrome，ODS） 评分表评估两组患者排便情况， 总分为0 ～40 分， 分值越高表示排便情况越差； 采用视觉模拟评分法 （visual analogue scale， VAS）［9］评估两组患者疼痛程度， 总分为1 ～10 分， 分值越高表示疼痛越重； 采用便秘患者生活质量量表 （patient assessment of constipation-quality of life， PAC-QOL）［10］评估两组患者生活质量， 量表共包含生理、 社会心理、 担忧及满意度 4 个维度， 共 28 个条目， 总分为0 ～112 分， 分值越高表示患者生活质量越低。

2.3 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验或等级资料的秩和检验； 符合正态分布的计量资料以均数 ±标准差 （） 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效对比

术后1 个月， 治疗组患者中痊愈15 例、 显效20 例、 有 效 14 例、 无 效 1 例， 总 有 效 率 为98.0%， 明显优于对照组患者的痊愈7 例、 显效17例、 有效19 例、 无效 7 例， 总有效率 86.0% （Z＝-2.700，P＝0.007）。

3.2 两组患者 Longo ODS 评分、 VAS 评分以及PAC-QOL 评分对比

术前， 两组患者 Longo ODS 评分、 VAS 评分及PAC-QOL 评分无明显差异 （P均 ＞0.05）， 具有可比性。 术后 1、 3、 6 个月， 治疗组患者 Longo ODS评分、 VAS 评分及PAC-QOL 评分均明显低于对照组 （P均 ＜0.05）， 详见表1。

表1 两组直肠前突合并直肠黏膜内脱垂患者Longo ODS 评分、 VAS 评分及PAC-QOL 评分对比 （分，）Table 1 Comparison of Longo ODS score， VAS score and PAC-QOL score of patients with rectocele and internal rectal mucosal prolapse between the two groups （point，）

注： Longo ODS 为Longo 出口梗阻型便秘， VAS 为视觉模拟评分法， PAC-QOL 为便秘患者生活质量量表； 治疗组患者行痔上黏膜环切术联合弹力线套扎术治疗， 对照组患者单纯行痔上黏膜环切术治疗Note： Longo ODS - Longo obstructed defecation syndrome， VAS - visual analogue scale， PAC-QOL - patient assessment of constipation-quality of life questionnaire； Patients in treatment group were treated with PPH plus RPH， whereas patients in control group with PPH only

Longo ODS 评分Longo ODS score VAS 评分VAS score PAC-QOL 评分PAC-QOL score组别Group例数Number of cases术前Before surgery术后1 月1 month after surgery术后3 月3 months after surgery术后6 月6 months after surgery术前Before surgery术后1 月1 month after surgery术后3 月3 months after surgery术后6 月6 months after surgery术前Before surgery术后1 月1 month after surgery术后3 月3 months after surgery术后6 月6 months after surgery Treatment group 50 16.39 ±3.58治疗组3.74 ±0.68 2.63 ±0.32 1.74 ±0.37 6.71 ±0.58 3.14 ±0.66 2.78 ±0.35 2.08 ±0.23 68.03 ±5.77 47.89 ±2.03 21.40 ±2.47 15.23 ±2.15 Control group 50 16.83 ±3.46对照组25.87 ±2.29 t 值t value 0.625 13.529 20.280 22.380 0.947 18.836 24.267 25.101 1.626 8.796 21.704 23.952 5.45 ±0.58 4.76 ±0.67 3.76 ±0.52 6.81 ±0.47 5.13 ±0.35 4.63 ±0.41 3.26 ±0.24 66.33 ±4.62 51.80 ±2.40 32.10 ±2.46 P 值P value 0.533 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.346 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.107 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 讨论

直肠前突是指直肠阴道隔薄弱或缺损导致的直肠前壁突入阴道内［11］， 多与分娩、 排便异常以及内分泌紊乱等因素有关。 直肠黏膜内脱垂是指直肠全层或黏膜层折入远端肠腔或肛管内， 多与盆底支持结构松弛、 腹内压增加等因素有关［12-13］。 排粪造影检查可见用力排便时直肠前突与直肠黏膜内脱垂同时发生， 提肛时症状明显减轻， 故治疗直肠前突合并直肠黏膜内脱垂时需两者同时解除。

随着临床经验的积累， PPH 手术适应证已由痔逐步扩大至直肠黏膜内脱垂、 直肠前突等［14］， 但临床研究发现， PPH 钉仓容量有限， 若拉入钉仓组织过多易导致局部张力过大， 致使切割或钉合不全， 甚至引起大出血而危及患者生命安全； 直肠前突患者直肠阴道膈较为薄弱， 若PPH 切除黏膜组织过多可增加直肠阴道瘘的发生风险［15］； 单纯行PPH 治疗者直肠前突程度虽较术前有所减轻， 但却不能完全消除中重度直肠前突囊袋， 且术后便秘症状改善不明显。 RPH 是在传统套扎疗法基础上演变而来的一种新型微创技术， 该技术利用负压吸引器将直肠前突黏膜吸至枪管内， 而后通过弹力线紧缩、 绞勒作用使组织发生缺血、 坏死、 脱落， 可在消除直肠前突黏膜的同时， 使局部组织纤维化； 通过悬吊或提拉直肠黏膜， 增强直肠阴道隔张力， 可恢复直肠正常解剖结构， 改善临床症状。 王海云等［16］的研究显示， RPH 可明显改善直肠黏膜内脱垂致出口梗阻型便秘患者的临床症状， 恢复患者排便功能。 本研究结果显示， 术后1 个月， PPH 联合RPH 治疗的治疗组患者临床疗效明显优于单纯PPH 治疗的对照组， 术后 1、 3、 6 个月， 治疗组患者 Longo ODS 评分、 VAS 评分及 PAC-QOL 评分显著低于对照组。 可见， 与单纯 PPH 相比， PPH 联合RPH 对改善直肠前突合并直肠黏膜内脱垂的效果更佳。

综上所述， 与单纯 PPH 相比， PPH 联合 RPH更有利于直肠前突合并直肠黏膜内脱垂患者排便功能的恢复， 减轻患者疼痛程度， 改善患者生活质量， 临床应用价值较高。 但在临床恢复过程中， 考虑到患者饮食、 生活习惯、 生理和心理等因素差异， 其远期疗效还需后期深入研究探讨。