胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染危险因素分析

张 凯 任 耀 张帅良 易 维

胫骨远端骨折是临床常见的四肢骨折类型， 发病率较高， 约占所有四肢骨折的30%， 且由于小腿远端软组织较少， 血液供应较差， 开放性骨折发生率也较高， 若不及时给予有效治疗， 易造成肢体感染坏死甚至截肢， 不仅给患者造成巨大痛苦， 而且还给其家庭带来沉重的经济负担［1］。 近年来， 切开复位内固定术因手术操作简单、 术后断骨愈合较快、 骨板血液供应较好而被广泛应用于胫骨远端骨折的治疗［2］， 但随着相关研究的增多， 临床发现胫骨远端骨折切开复位内固定术后易发生创伤性关节炎、 骨化性肌炎、 切口感染、 延迟愈合、 关节僵硬等并发症， 据统计， 术后切口感染的发生率高达23.6%［3］， 且感染一旦发生， 还可引起慢性骨髓炎、 关节畸形等并发症的发生， 导致患者住院时间延长［4］。 因此， 为了更好地预防及治疗胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染， 本研究笔者对2018 年1 月至2020 年4 月驻马店市第一人民医院收治的265 例胫骨远端骨折切开复位内固定术后患者切口感染的相关危险因素进行分析， 以期为胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染的临床预防及治疗提供帮助。

1 临床资料

选取2018 年1 月至2020 年4 月驻马店市第一人民医院收治的265 例行切开复位内固定术治疗的胫骨远端骨折患者作为研究对象。 纳入标准： 经影像学检查符合单侧胫骨远端骨折的诊断标准； 均行切开复位内固定术治疗； 年龄≥18 岁； 术后随访3个月以上。 排除标准： 病理性、 陈旧性骨折； 骨骼发育尚未成熟； 既往存在同侧下肢手术史； 合并有严重感染。 本研究经驻马店市第一人民医院医学伦理委员会批准， 且所有患者均签署了知情同意书。

2 方法

2.1 治疗方法

患者取平卧位， 麻醉满意后常规消毒铺巾， 于内踝前方做一长约4.0 cm 的纵行切口， 逐层切开皮肤及皮下组织， 显露并牵引大隐静脉， 自胫骨远端逆行插入钢板， 通过皮外叩击钢板确定其插入位置， 胫骨远端用锁定螺钉固定； 待钢板近端位置确定后于第2 个孔周围做一长 1.0 ～2.0 cm 的切口［5］， 以健侧为对照复位骨折部位， 拧入螺钉临时固定； C 型臂X 光机透视复位满意后， 锁定钢板固定； C 型臂X 光机再次确定复位及内固定满意后，清洗并逐层缝合切口。 若患者合并腓骨骨折， 无需对所有腓骨实施切开复位内固定术， 仅给予胫骨外侧粉碎性骨折及高龄骨质疏松严重者行切开复位内固定术治疗， 用1／3 管状钢板增加稳定性即可［6］。

2.2 资料收集与分组

收集并统计患者性别、 年龄、 体重指数、 吸烟史、 是否合并基础疾病等基本资料以及开放性骨折、 多发伤、 致伤暴力程度、 有无伤口污染、 受伤至手术时间、 手术时长及出血量等疾病相关情况。根据术后切口是否发生感染将患者分为感染组与非感染组。

2.3 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 组间比较采用卡方检验； 符合正态分布的计量资料以均数 ±标准差 （） 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验； 多因素分析采用 Logistic 回归分析，均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染的单因素分析

265 例患者均顺利完成手术， 其中术后发生切口感染者23 例， 设为感染组； 未发生切口感染者242 例， 设为非感染组。 单因素分析结果显示， 感染组患者年龄明显高于非感染组， 糖尿病、 开放性骨折、 高致伤暴力程度、 伤口污染比例明显高于非感染组 （P均 ＜0.05）， 而性别、 体重指数、 吸烟、周围血管疾病、 多发伤、 受伤至手术时间、 手术时长、 出血量等情况无明显差异 （P均 ＞0.05）， 详见表1。

表1 胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染的单因素分析Table 1 Univariate analysis of incision infection after open reduction and internal fixation for distal tibial fractures

3.2 胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染的多因素分析

将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素 Logistic 回归分析中， 年龄≥60 岁 ＝ 1、 年龄 ＜60 岁 ＝0， 有糖尿病 ＝1、 无糖尿病 ＝0， 开放性骨折＝1、 非开放性骨折＝0， 致伤暴力程度高＝1、 致伤暴力程度低 ＝0， 有伤口污染 ＝1、 无伤口污染＝0。 结果显示， 高龄、 合并有糖尿病、 开放性骨折、 致伤暴力程度高、 有伤口污染是胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染的独立危险因素（P均 ＜0.05）， 详见表2。

表2 胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染的多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of incision infection after open reduction and internal fixation for distal tibial fractures

4 讨论

胫骨远端骨折多因直接或间接暴力所致， 表现为关节胀痛、 活动障碍等， 以往多采用外固定治疗或保守治疗， 但由于外固定治疗会导致针道感染、螺钉松动等， 常需跨关节固定， 而保守治疗虽避免了诸多手术并发症， 但短缩畸形、 膝关节和踝关节退变等远期并发症发生率较高。 切开复位内固定术可在直视下对骨折进行复位， 且手术效果较好， 成为胫骨远端骨折常用的手术方法之一。 近年来， 随着内固定技术的开展与普及， 部分研究学者发现［7-10］胫骨远端骨折切开复位内固定术后易发生切口感染， 严重影响患者的术后恢复。 如何有效预防切口感染， 提高患者预后成为了临床研究的热点。 鉴于此， 笔者于本研究中对胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染的相关危险因素进行了分析。

相关研究显示， 开放性骨折术后切口感染的发生率为6% ～40%， 明显高于闭合性骨折发生术后感染的概率， 与本研究显示的开放性骨折是胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染独立危险因素的结果一致， 其原因可能与开放性骨折伤口与外界相通， 细菌直接进入组织间隙中生长繁殖， 且内固定物的植入为细菌的繁殖提供附着点， 导致抗生素难以发挥有效作用有关。 因此， 胫骨远端骨折患者入院后需及时进行清创处理， 且对于开放性骨折伤口，需反复进行清创， 彻底清除坏死组织及残存异物［11］。

高龄患者随着年龄的增长， 身体各项机能严重下降， 且常合并有其他多种慢性疾病， 极易发生感染， 严重威胁患者生命健康。 本研究结果显示， 高龄是胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染的独立危险因素。 因此， 高龄患者需积极改善机体营养状况， 提高免疫功能， 并根据身体状况合理应用抗生素预防感染［12-13］。

诸多研究显示， 糖尿病患者骨折内固定术后切口感染的发生率可高达32%， 是非糖尿病患者的5倍， 与本研究结果显示的糖尿病是胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染独立危险因素的结果一致［14］， 其原因可能与糖尿病患者的高血糖状态可影响下肢血液循环， 且能够为病原菌的繁殖提供充足的营养有关。 因此， 围手术期应严格控制患者血糖水平， 及时给予降糖药物治疗， 将随机血糖控制在10 mmol／L 以内， 避免病情进一步发展； 术后密切观察切口情况， 避免残留死腔， 保持引流管通畅。

高致伤暴力常导致软组织损伤或粉碎性骨折，若过早切开复位会加重组织损伤程度， 加之内固定物植入可导致切口闭合困难， 增加术后切口感染风险， 而延期手术是否会增加感染发生风险仍存在较大争议［15］。 本研究结果显示， 高致伤暴力是胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染的独立危险因素， 笔者结合临床经验建议将手术时间定于伤后7 ～10 d， 且围手术期应积极行消肿治疗， 并保持患肢高于心脏平面， 预防水肿加重。 另外， 本研究结果显示， 伤口污染是胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染的独立危险因素， 笔者认为其与伤口污染可增加病原菌定植有关， 故对于伤口污染患者， 应密切观察伤口渗液、 渗血等情况， 及早给予彻底清创治疗。

综上所述， 高龄、 合并有糖尿病、 开放性骨折、 致伤暴力程度高、 伤口污染是胫骨远端骨折切开复位内固定术后切口感染的独立危险因素， 术前应加强对高龄、 糖尿病、 开放性骨折、 高致伤暴力以及伤口污染患者的管理， 及早给予营养支持、 彻底清创、 控糖、 消肿等治疗， 以避免术后切口感染的发生。