拔牙致口腔上颌窦交通的修复方式*

于明岳 刘玉艳

上颌后牙牙根与上颌窦底距离较近，有时甚至与上颌窦仅相隔一层窦底黏膜。上颌第一、二磨牙根尖距上颌窦底平均距离在2mm左右［1］，牙根根尖距离上颌窦越近，由根尖周炎引发的牙源性上颌窦炎的发病率越高［2,3］。文献报道最常引起牙源性上颌窦炎的患牙为第一磨牙，其次为第三、二磨牙，前磨牙再次之［4］。这种特殊的解剖关系，给相应病例中上颌后牙的拔除带来了极大的困难，再加上如过度搔刮拔牙窝底等不当操作，易造成上颌窦交通。口腔上颌窦交通（oroantral communications,OAC）是口腔与上颌窦之间发生的病理性穿通［5］。此外，当拔除根尖周或牙周炎症已累及上颌窦导致上颌窦骨壁不连续的患牙时，当拔除上颌牙出现断根并继发感染累及上颌窦时，都有可能造成上颌窦穿孔［6］。上颌窦发生穿孔后，如超过48小时未作处理则发生上颌窦炎的可能性大大增加［7］，而上颌窦瘘是指交通孔道内壁出现来自口腔和上颌窦黏膜的上皮的病理状态［8］。部分临床及文献病例中对口腔上颌窦交通和上颌窦瘘未做明显区分。

现阶段认为，拔牙后出现的口腔上颌窦交通的修复方式的选择，与交通口的大小有直接关系。一般认为，当交通口小于2mm时，可按拔牙后常规处理；当交通口大小在2～6mm时，也可按拔牙后常规处理，如果将两侧牙龈拉拢缝合，进一步保护血凝块，则更利于自然愈合；当交通口大于7mm时，需要使用邻近组织瓣关闭创口［9］。

1.自体组织移植修复

1.1 软组织瓣修复常规的软组织修复包括颊侧梯形瓣法和腭侧黏骨膜瓣法。颊侧梯形瓣法组织瓣血液供应充足，组织瓣术后成活率高。但术后明显的疼痛和肿胀，前庭沟深度减少以至影响后期修复义齿的固位和造成患者不适，是该方法主要的缺点［10,11］。腭侧黏骨膜瓣法可保证前庭沟的深度，但是术后组织瓣可能因旋转变形而发生坏死，腭部骨面暴露引发疼痛，以及转瓣暴露的创口继发上皮形成后创口表面不规则性发展［12］，是应用该术式可能出现的问题。此外，还有舌瓣和颞肌皮瓣等修复方式。近年来，也有术者对邻近组织瓣进行改良和创新。K. Bla［13］等翻转部分腭侧深层骨膜瓣，以制作一种带蒂的腭部骨膜瓣用以修复瘘口，理论上该术式一方面解决了前庭沟深度减少的问题，另一方面也避免了术后腭部创口暴露带来的一系列问题。但该术式的设计可能会截断腭侧瓣血管的走行，以至影响组织瓣血运，故术后组织瓣的成活率有待进一步考究。Alberto Merlini［14］等人设计了一种颊侧全厚层腭侧半厚层的双层修复瓣，足够面积的腭侧组织瓣可完全覆盖瘘口，并保证了瘘口的初步愈合。使用双层皮瓣的好处是提供了稳定的上皮层修复覆盖缺损。这种手术减少了皮瓣裂开和术后感染的发生率。

但具体术式如何选择现阶段仍未做统一规范，需要根据上颌窦交通的位置、大小、牙槽嵴高度等因素综合考虑。

1.2 颊脂垫修复颊脂垫柔软，对缺损有适应性。基于上颌动脉、颞浅动脉和面动脉的分支提供的丰富血供，颊脂垫修复缺损成功率较高［15］。故颊脂垫可用于包括口腔上颌窦交通在内的多种颌面部组织缺损的修复。现其最常用于关闭较大的后部口腔上颌窦交通［16］。但是术后一段时期可能出现张口困难［17］，可能会造成一定程度的前庭沟深度减小等问题限制了颊脂垫修复的应用［18］。

1.3 自体骨移植自体骨移植修复拔牙后口腔上颌窦交通, 旨在封闭穿孔的同时兼顾到骨缺损修复的问题。耳廓软骨具有生物相容性好、抗感染、不可吸收、易操作、结构完好、无致癌性、易获得、经济实惠等特点。耳廓软骨移植后无需血管化，这一特点降低了移植物的失败率。此外，在获取耳廓软骨后，供体部位不会出现瘢痕或缺损。Sabri C. Isler等和Aydin Ozkan等，从耳后做切口取耳软骨做移植物成功修复了拔牙后出现的上颌窦瘘［19,20］。除以耳廓软骨移植外，A. Darr等报道了一个以下鼻甲软骨、颊脂垫、颊侧推进瓣复合结构修复上颌窦瘘的病例［21］。Emilio Godoy R等以髂骨及腭侧旋转瓣双层结构修复了一例拔牙后上颌窦瘘［22］。Sharma S P取下颌骨块，结合颊脂垫、颊侧推进瓣修复了上颌窦瘘［23］。但对取材部位的损伤及术后可能影响取材部位的形态是限制自体骨移植修复最直接的原因。

2.覆盖及填充材料修复

近年来, 随着微创理念的落实和覆盖及填充材料的研发，覆盖及填充材料逐渐被应用于拔牙后出现的口腔上颌窦交通的修复。

人工骨材料作为骨缺损修复材料能有效避免自体取材带来的疼痛及并发症和同种异体骨材料移植可能发生的免疫排斥反应［24］。常用的人工骨材料包括有无机材料、天然高分子材料、人工合成高分子、纳米材料［25］。胡国勤等以致密多晶经基磷灰石微粒人工骨作为填充材料，联合腭侧黏骨膜瓣成功修复了4例口腔上颌窦瘘［26］。

富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin， PRF）可以支持血管生成、上皮覆盖和免疫的发展， 因此它可以用来改善和加速组织再生。当PRF植入拔牙窝后，随着一系列生物进程，PRF中的纤维蛋白基质将转化为窝内的骨组织和拔牙窝表面的软组织［27］。PRF中的炎症及愈合细胞因子也促进成骨过程［28］。Uur Gülen等［29］以PRF修复上颌窦瘘时主张将其缝合固定于牙龈上防止其向瘘孔移位。Mohammed Jasim等［30］以一个PRF和胶原的双层膜结构（PRF膜于外层）成功封闭了上颌窦瘘口。Pandey等［31］将三个PRF凝块加工成圆柱形塞子结构，并以另一个PRF膜周边衬于颊舌侧黏骨膜下将拔牙窝内部与口腔隔绝，并将二者与周围软组织缝合以防止移位以修复上颌窦交通。R. Pandikanda等［32］进而设计了一个三层结构，即共提取3个PRF凝块并将两个加工成膜样结构，首先以一层PRF膜直接衬于瘘口表面，并将周边简单缝合到颊腭侧牙龈上，再将另外一个PRF凝块与胶原混合成网状层置于拔牙窝内，最后以一层PRF膜缝合固定于颊腭侧黏骨膜下以封闭拔牙窝内部， 在三例拔牙后上颌窦瘘的患者身上验证成功。但是由于PRF的提取需要专门的设备且无菌要求严格，限制了其的普遍使用。浓缩生长因子（Concentrate Growth Factors， CGF）是继PRF后的第三代血浆提取物，由Sacco于2006年首次开发出来，CGF也是由静脉血通过特定方式离心所得。CGF几乎包含了离心血液中的全部生长因子且机械性能优于PRF［33］。史衍康选取15例因拔牙或根尖周炎并发口腔上颌窦穿孔的患者，将CGF凝胶置于牙槽窝内并在创口表面覆CGF膜片后将颊腭侧牙龈拉拢缝合，并以组织瓣转移法修复15例上颌窦穿孔作对照，评价术后2周、3-6个月时术区牙龈状态，影像学表现及对后期修复治疗的影响，结果显示两类修复方式对上颌窦穿孔的修复效果虽无显著差异，但以CGF修复上颌窦穿孔可以减少术后不良反应，临床应用效果良好，值得开展临床应用［34］。

此外，John N. St.J. Blythe等［35］首次以异体脱细胞真皮组织基质修复了一例复发性上颌窦瘘。Susan H等［36］以聚氨酯泡沫塑料塞联合牙龈拉拢缝合修复了多例拔牙后上颌窦瘘，并且该团队将塑料塞设计成锥台形状并简单缝合固定于牙龈，能够有效地解决塑料塞向窦内移位的问题。多种金属箔和金属板、羟基磷灰石块也被用于封闭拔牙后出现的口腔上颌窦交通，但与常规手术相比金属材料修复耗时长、成本高、相对易感染和剥落，限制了它们的应用［37-39］。胶原是一种天然高分子类的人工骨材料，是天然骨的有机质的主要成分，可作为钙盐沉积和骨细胞复制的支架，可促进骨基质矿化［40］。贾森、胡开进团队认为胶原塞是上颌窦穿孔填塞的首选材料［41］。

3.展望

随着种植技术的发展，颊侧瓣修复上颌窦瘘带来的前庭沟深度减少造成的义齿固位困难的问题逐渐被克服，腭侧黏骨膜舌形瓣法也逐渐被改进。但是临床上对上颌窦交通口实际大小的判断现仍存在难度，且拔牙所致上颌窦交通的原因及带来的问题，常是垂直方向的骨量不足。无论是选用自体骨移植还是外源性移植物，都应旨在封闭上颌窦瘘的同时对拔牙位点骨量进行保存及恢复。故有促成骨作用的填塞物，包括自体骨材料、天然牙来源植骨材料、同种异体植骨材料、异种植骨材料、人工合成植骨材料、辅助成骨生长因子等可尝试用于封闭上颌窦交通后拔牙位点的骨量保存［42］。发生拔牙后上颌窦交通时直接选择一种既能有效封闭上颌窦交通又能对拔牙位点进行骨量保存且不会对患者造成额外创伤的修复方法，将成为拔牙所致口腔上颌窦交通的修复方式的研究方向。同时，为了克服设备及技术的限制，将填充及覆盖材料实现成品化是十分必要的。