咬合病与TMD临床新概念与发展研讨会纪要

姜 华 翟孝庭 刘洪臣

由中华口腔医学会主办的咬合病与TMD临床新概念与发展论坛暨第七届“绚彩梦想秀口腔好医生”论坛于2021年6月10日在国家会议中心顺利召开。此次研讨会既是中华口腔医学会的学术会议，也是第七届“绚彩梦想秀，口腔好医生”论坛的组成部分。参加本次论坛的做专题报告的专家有来自中国人民解放军总医院的刘洪臣教授、姜华教授，北京大学口腔医学院的傅开元教授、谢秋菲教授、谭建国教授、张磊教授，以及首都医科大学附属北京口腔医院的江青松教授。来自全国各地的300余名专业医师参加了会议。中国人民解放军总医院的姜华教授主持学术报告和讨论会。中华口腔医学会副会长，中国人民解放军总医院刘洪臣教授做了开幕式致辞，高度评价了本论坛的积极意义并对与会专家莅临表示感谢，会议承办方爱迪特秦皇岛科技有限公司郜雨女士在致辞时感谢“绚彩梦想秀，口腔好医生”及其团队的精心准备和辛勤付出，使得论坛充满了激情、精彩纷呈。

论坛包括学术讲座和研讨会两部分组成。首先中国人民解放军总医院刘洪臣教授做了“咬合与颞下颌关节紊乱病新认识及其治疗的关系”的学术报告。刘洪臣教授就咬合是否为TMD的病因这一问题进行深入的讨论，指出目前没有直接的证据证明咬合是TMJD的病因。同时刘洪臣教授指出有些咬合与TMD的专有名词定义不清，急需标准定义。规范化的咬合专有名词对我们下一步正确认识咬合有重要的意义，也有利于口腔医学的学术交流，目前咬合病与颞下颌关节病研究的重点关注问题，咬合与调对颞下颌关节紊乱病的影响以及他们之间的联系，引导与会学者的深入思考。刘洪臣教授特别提出，TMD的命名宜为颞下颌紊乱病，其包括颞下颌关节紊乱、咀嚼肌紊乱、咬合紊乱以及精神心理紊乱4个分类，对认识颞下颌紊乱病的病因以及诊断治疗有重要指导意义。通过讲解微调理论，展示了4个精彩的微调病例，深入浅出地介绍了如何进行规范化调以及调治疗的注意事项。

北京大学口腔医院谢秋菲教授就“临床治疗中咬合问题的分析与对策”进行了深度的分析。提出咬合接触与颞下颌关节、咀嚼肌在长期生长发育中形成协调关系，共同执行口腔功能。因此在临床治疗结束后，应该保证咬合接触与颞下颌关节及咀嚼肌功能协调一致。掌握学理论是正确分析咬合问题的基础，基本所有的口腔操作都会不同程度地改变咬合接触，每个医生应该掌握学的知识，正确理解牙尖交错等位关系、咬合异常关系等。同时谢秋菲教授提到了适应正中概念。适应正中指某些患者已经罹患颞下颌关节紊乱病，没有一个固定的正中关系，这类病人有时可以找到自己最适应的位，即适应性位。该位稳定、可重复，是我们在进行治疗选择位时一个可选择的位置。同时谢秋菲教授为我们诊疗颞下颌关节紊乱病提出了一些建议，指出寻找稳定的适应性位的时机很重要，必须要在关节没有疼痛，功能稳定的状态下才能找到合适的位置进行咬合治疗。

针对与会学者对关于适应性正中或治疗性位的概念如何应用于TMD患者的治疗的提问，谢秋菲教授指出，适应性正中与治疗性位，主要是临床上的部分患者患有骨关节病或者不可复性关节盘移位等TMD疾病，导致髁突与关节凹位置不协调，关节结构有病理性损坏，患者没有稳定的正中关系位，但患者往往自身能寻找到一个舒适、可重复且功能稳定的位，在这个位置可以进行咀嚼，可以叫做适应正中位，治疗性位是患者的原有位关系有问题，这个适应性正中位可以作为咬合治疗的目标位置。确定治疗性位需要通过临时修复体、板或者临时冠桥等多种手段将咬合不适导致的关节位置异常进行调整和治疗，多次复诊、调，找到一个功能稳定、舒适的位置，之后才能进行下一步的永久修复。

张磊教授做了“后牙种植固定修复后咬合变化规律与辨证调”的报告。展示了种植修复体咬合力变化的研究，提出天然牙的过长问题以及天然牙和种植义齿动度不一致的问题，为我们在临床工作中接诊种植义齿修复的患者提供建议。同时深入地探讨咬合异常与崩瓷的关系，从各个方面提出修复体崩瓷的原因。最后提出辩证看待种植义齿修复中的咬合问题，需要我们从力的承载基础、肌力与力的关系、缺牙的类型以及治疗时机等方面考虑。

论坛第二部分，对临床中的热议问题“与咬合的关系及其在口腔各专科的临床意义”和“调能否治疗颞下颌关节紊乱病”进行了热烈的讨论。与会专家根据各自临床经验，各抒己见，学术讨论百家争鸣。

江青松教授提示，咬合与TMD存在相关性，但不一定是因果关系，有些病人咬合改变，但是没有出现关节的症状，也有临床上治疗好咬合问题后，关节的病情没有立刻得到好转。因个体差异，每个人对咬合改变的反应和阈值不一，并且可能有多因素干扰，很难在实验中找到两者之间简单的逻辑关系。关节和牙齿可以理解成长江水，关节是长江头，牙齿是长江尾，中间的颌骨是刚性连接，这种连接必然导致力学的传导，因此关节和咬合必然存在联系。所以在做咬合研究时，一定要想到其对关节和中枢带来的影响。对于咬合的控制，我们口腔医生是逃避不了的，所以一定要遵循基本的学原则。

谭建国教授：华西老前辈提出的与咬合的概念非常重要，更多的是指静态的上下咬合接触的状态，而咬合更多是指动态的上下牙关系，包括前伸、侧方运动等。

刘洪臣教授希望广大口腔医生，对咬合以及颞下颌关节病的各种问题提出自己的看法。要明确怎么建，建建在哪，正中关系建是通过正中关系找到患者的最适位。诱导/咬合诱导往哪诱导？诱导的标准是什么？二是把解释清楚。目前我们认为咬合是从咀嚼运动开始到牙齿分开的整个过程。是有牙齿接触时的状态，尖牙保护，组牙功能等。还有很多种，前牙接触保护后牙的接触状态叫前牙保护，而后牙接触保护前牙的接触状态叫后牙保护。后牙正中咬合时，前牙是空开的或轻接触。

与会学者也提出了一些在临床上比较困惑的问题，例如“崩瓷或种植失败的患者有没有颌骨的问题？颌骨的长宽高是否有问题，种植前是否在架检测患者的前伸、侧方运动情况，修复失败，有没有颌骨长宽高不协调，需要修复体代偿，尤其是后牙反患者？”

会议特邀嘉宾们回答了这个问题并开展了讨论。张磊教授：崩瓷、牙齿移位，正畸后的牙齿移位是临床常见问题，上下颌骨骨量不调导致并发症的几个可能性：1.位没有定准，最严重的是水平关系没确定好，有的后退位，还有定在前伸位，或左右不协调，患者很不舒服，造成修复体的崩瓷牙移位、基牙的牙根折断或种植失败。2.正中自如，1-1.5mm的前后、左右自由度（宽容度）。临床上的好多问题与正中自如有关，包括全口义齿，起始1mm到切咬的过程咬合力较大，必须考虑到正中自如问题。3.病人特定问题，方面形，国字脸，咀嚼肌肥大、夜磨牙等。4.骨量不调就去做正颌手术或正畸，不应是主流方式。

谢秋菲教授解读，咬合与种植修复失败是治疗多久失败？在做修复体时，一定会检查患者的正中、侧方和前伸咬合情况的，但咬合的状态是终生变化的，牙齿要磨耗与移动，种植义齿的磨耗与移动都与天然牙有区别，可能会因此造成咬合干扰，应该要求患者定期复查，以免修复体出现不可逆损伤，只要及时处理，可能避免种植修复的失败。此外，缺失牙后上下颌骨的骨吸收方向不一样，造成上下颌骨位置关系变化而上下颌骨关系不协调，这种情况正畸较难解决，有时后牙会出现反，但只要调整好咬合，后牙的种植体排成反也是可以的。

谭建国教授指出，位不调一定会带来咬合的问题，例如Ⅱ类，小下颌，深覆盖、长正中很大，有些医生把前伸位误认为功能位，往往建位靠前，前后不调和水平向的不调都会带来一定的问题。

刘洪臣教授谈到针对于上下颌骨不调或位不调要想办法解决，活动义齿或全口义齿容易解决，完全固定义齿比较难解决。崩瓷除了设计、制作因素，还有咬合因素。在微笑看不见的部位，种植义齿做成金属冠也未必不是一种好的选择，目前用氧化锆冠较多，崩瓷减少，但弹性模量很大，如果咬合有问题，对对牙会产生影响，高角或低角的患者，旋转不一样，咬合如果没有调整好，局部咬合力过大，一定会出现问题，如何通过修复设计解决这些问题很重要。通过临床研究，一个复杂缺牙的模型请十位专家设计，没有完全相同的设计。任何架等制作的修复体也是需要调的，人是有意识，有肌肉、神经及咀嚼循环的，和架不可能完全一样，修复患者戴入后一定要调，而且所有修复对象建议一周后要复查咬合。上下颌骨不调，有的情况比较困难，个别情况可以设计成反，覆关系尽量设计成浅覆。

对于调能否治疗TMD，与会专家也进行了相关讨论：傅开元教授强调，调治疗TMD一定要注意适应症，咬合因素引起的TMD可能经过调能得到改善，但如果出现关节盘移位调整咬合解决不了问题，咬合因素引起的肌肉疼痛，用调治疗效果一般。对TMD的治疗一定要诊断明确，对症下药。调是不可逆的，一定要注意适应症，不到万不得已不进行调，避免纠纷的发生。

江青松教授指出，调治疗对咬合因素引起的TMD能缓解一些症状，如果已经明确TMD与咬合是有相关性的，在恰当的时候进行调一定能缓解相关症状。这个恰当的时机一定不是疼痛急性期，调一般是在症状相对缓解的情况下进行。

谢秋菲教授指出，如果在修复治疗后明确检测到了有咬合高点或咬合干扰点，可以进行调，我们调整的对象一定是修复体，而不是对颌牙。对于天然牙的咬合问题要在修复体制作前进行调整。

姜华教授指出，诊断准确非常重要，由咬合因素导致的肌肉和关节的症状，调可能会解决问题，预防性的调是不可取的；在修复体戴入时，有大量对天然牙调的现象，这是不应该的，与医生基牙的预备量和修复体的设计密切相关，我们在临床工作中应注意这些问题。

刘洪臣教授强调，对于调能否治疗TMD的观点基本上趋于一致，即1.诊断要明确，是否是咬合因素导致的口颌面痛，究竟是咬合紊乱还是肌肉紊乱或关节紊乱。2.疼痛的时候不调。如果在疼痛时调，出现的问题会很多。3.调要少量多次。要关注患者的心理状况。

本次论坛为刘洪臣教授设计的关于咬合与颞下颌紊乱病的系列课程之一，通过专题报告及座谈讨论的模式，对以上热议话题进行了热烈地研讨，学术讨论气氛热烈、内容丰富、与会代表反映受益良多，解决了临床上的一些疑点和难点，对咬合病和TMD的临床治疗起到了推动作用。