45例新型冠状病毒肺炎重型患者的临床护理

戴 颖 江苏省盐城市第一人民医院手术室 224001

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)是一种急性感染性肺炎[1]。研究发现，该病以呼吸道飞沫、接触传播为主要传播途径，潜伏期一般为1～14d[2]。新冠病毒进入人体内后，与肺部细胞表面ACE2受体结合，引起肺泡炎、肺间质炎等病理改变。炎症反应持续对肺部进行损害，肺部损伤后又进一步加剧炎症反应，形成恶性循环，逐步进展为重型新冠肺炎[3]。在所有新冠病毒感染病例中，重型患者比例较小，占确诊病例的15.7%～18.1%[4]。由于新冠肺炎发病突然，人们对其了解不多，到现在为止尚无特异治疗方法。从临床实践发现，护理工作在新冠肺炎患者，尤其是重型患者康复中起到比较重要的作用。现将我院医疗团队在武汉中心医院重症监护病房救治的45例重型患者的护理工作总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年2月20日—3月20日武汉市中心医院重症监护病房收治新冠肺炎重型患者45例，其中男23例，女22例；年龄26～65岁，平均年龄(47.65±11.03)岁。所有确诊患者临床分型均以国家卫健委印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六、七版)》为依据[5-6]，符合以下任意一条即为重型：呼吸频率≥30次/min、静息状态下指氧饱和度≤93%、动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.0133kPa)。

1.2 方法 收治的重型患者给予呼吸、循环支持，抗病毒抗感染及对症治疗等。同时，给予必要的护理干预，主要包括：(1)病情监测。重点监测重型患者的体温、呼吸频率和节律、血压、脉搏、血氧饱和度以及血常规、尿常规、肝肾功能，记录24h出入量，观察患者意识状态、低氧程度等。(2)心理支持。重型患者对疾病预后的不确定及生理上承受的疾病痛苦，容易产生恐惧、焦虑的情绪反应。护理人员对收住院的重型患者从认知、心理、行为等方面进行评估，针对性给予干预。多数患者存在疾病认知局限，给予疾病防治相关知识宣教，提供准确、连续的信息支持，避免因认知不足造成恐慌。部分患者沉浸在亲人病重、病故的悲哀中，采用共情、暗示、疏导等方式予以安慰。一些患者不能言语表达，通过手绘漫画展示、肢体动作等与患者交流，产生共鸣，激起抗疫信心。竭尽全力满足患者需求，传递亲友、社会各界的问候，给予生活上的帮助。(3)呼吸支持护理。重型患者需要不同程度的氧疗。当PaO2/FiO2在200～300mmHg之间时，首选经鼻高流量鼻导管吸氧，初始流量≥15L/min，温度设置在31～37℃之间[7]。高流量鼻导管吸氧时，为减少气溶胶扩散，患者需戴外科口罩，告知其尽量闭口经鼻呼吸。护理人员密切观察患者的意识状态、呼吸形态及血气分析，根据病情调节合适的氧流量，并保持适宜的温度、湿度。同时，注意观察吸氧装置与患者面颊部或鼻部接触部位有无压力性损伤，预防性给予减压敷料,避免出现压力性损伤[8]。当PaO2/FiO2在150～200mmHg之间时，可转为无创通气。如高流量鼻导管吸氧或无创通气1～2h内病情未有改善甚至逐步恶化，或发病初期就出现明显呼吸衰竭患者，尤其是PaO2/FiO2<150mmHg时，应尽早考虑有创机械通气[9]。(4)营养支持。新冠肺炎重型患者存在严重的代谢紊乱，短时间内首先要保障机体基础代谢所需的基本能量和营养。待代谢紊乱状况缓解后逐步增加供给，推荐能量摄入62.8～125.6kJ(15～30kcal)/(kg·d)，蛋白质摄入1.2～2.0g/(kg·d)[10]。对于特殊患者，应区别对待，如患者血流动力学不稳定，允许性低热能喂养；合并急性呼吸窘迫综合征，适当减少总热能摄入；合并慢阻肺，适当减少葡萄糖摄入。向患者充分说明营养支持的重要性，根据病情选择营养补给途径。鼓励经口进食，补充足量的优质蛋白、维生素，注意热量摄入；不能经口进食患者，48h内及时予肠内营养；48～72h内无法达到60%目标能量及蛋白质需要量时，尽早给予补充性肠外营养。经口进食宜少量多次；肠内营养需注意营养液的温度、浓度、清洁度，控制注入速度等；肠外营养需注意静脉保护，避免并发症。(5)并发症预防及护理。护理人员通过加强病情观察，作出科学预判，开展预见性护理，减少并发症发生。新冠肺炎重型患者多伴有腹泻症状，每日温水清洁皮肤，使用皮肤保护剂保护肛周皮肤，预防失禁性皮炎；做好口腔护理，保持口腔清洁；嘱患者每2h翻身1次，不能翻身患者由护理人员协助行轴式翻身变换体位，预防压力性损伤；控制液体出入量平衡，避免灌注过多引起肺水肿；遵医嘱应用抗生素治疗，预防感染。(6)消毒隔离。病房每天开窗通风2次；采用2 000mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面、地面，2次/d；听诊器、血压计、体温枪在患者使用结束后采用1 000mg/L含氯消毒剂擦拭；患者生活垃圾采用双层黄色医疗垃圾袋密闭运送，进行“新冠”标识，离开污染区前再次采用1 000mg/L含氯消毒剂喷洒消毒；终末消毒时采用紫外线灯照射1h，再采用1 000mg/L含氯消毒剂喷洒消毒。医护人员采取三级防护，严格落实手卫生及消毒隔离制度，降低职业暴露风险。

2 结果

45例患者经过积极治疗，29例患者自觉症状明显改善，连续2次核酸检测阴性，予以出院；16例患者仍在治疗中。

3 讨论

人群对新冠病毒普遍易感，感染后以发热、干咳、乏力等为主要临床表现，部分病例很快进展为重型患者，有一定的病死率。该病缺乏特异性治疗方法，临床主要采取抗病毒抗感染治疗、对症支持及辅助护理干预。由于人们该病的认知存在诸多不确定性，因此，重型患者的救治与护理对一线医护人员来讲是一种全新的挑战。病情监测、氧疗干预时机把握及效果观察、患者心理干预、并发症预防等都是护理的重点。重型患者病情变化快，护理过程中要密切监测生命体征、血氧饱和度等生理指标，及时发现病情改变，为进一步治疗提供依据。氧疗是治疗重型患者最重要的手段之一，有助于纠正缺氧状态，缓解呼吸困难症状，保护重要脏器功能[11]，为患者争取到更多康复机会。本病区收治的重型患者主要采用高流量鼻导管氧疗。护理人员要把握好氧疗时机，做好血气分析及生命体征的动态监测及接触部位压力性损伤的预防工作。进行氧疗等操作时，还要注意减少气溶胶扩散。对于新冠肺炎重型患者，营养支持不可忽略，强化营养可以增强机体抵抗力，提高临床治愈率。在护理过程中，护理人员要有一定的预判能力，针对患者病情，清楚地认识到可能会出现哪些并发症状，及早采取相应措施积极预防，对已发生的并发症进行针对性护理，减轻患者生理痛苦。在重型患者护理中，心理健康起到很重要的作用。因此，心理干预要贯穿于整个护理过程。护理人员根据患者病情变化、心理状态实施针对性心理干预，耐心、细心、悉心，尽可能改善患者负性情绪，增强治疗信心和决心，并使之成为积极治疗的有效动力。由于新冠肺炎的传染性强，采取严密规范的消毒隔离和个人防护措施是预防交叉感染和职业暴露的关键。总之，新冠肺炎重型患者护理任务繁重，在护理过程中，护理人员应不断总结护理内容，不断发现护理问题，及时采取相应措施提升护理质量，减少并发症发生，促进患者康复。