河南省城市地区乳腺癌筛查依从性及其影响因素分析

郭兰伟 张韶凯 刘曙正 郑黎阳 陈琼 曹小琴 孙喜斌 张建功

中国肿瘤登记数据显示，2015年我国女性乳腺癌发病率为31.54/10万，为我国女性发病率最高的恶性肿瘤[1]。近年来，乳腺癌生存率虽有所上升[2]，但有效的预防措施仍然是缺乏的，筛查仍然是降低乳腺癌死亡率的主要方法，可以降低医疗费用，节约卫生资源，因此乳腺癌是世界卫生组织(WHO)推荐的开展人群筛查的癌症之一[3-4]。乳腺X线摄影(钼靶)是以美国为代表的发达国家制定的乳腺癌筛查指南首推的筛查方式，并且已被证实可以有效降低乳腺癌死亡率[5]。但不同于西方白人女性，亚洲女性乳腺癌发病高峰年龄平均年轻10岁[6]，且乳腺更加致密[7-8]，而超声波对于年轻乳腺和致密乳腺的检查效果比钼靶更好。

目标人群对于筛查方法的依从性对于评价筛查方法在人群的筛查效果的评价是一项重要考虑的因素[9-10]。目前我国关于乳腺癌筛查的依从性的研究较少。河南省2013年启动的城市癌症早诊早治项目已实施开展6年，其中乳腺癌筛查采用高危风险评估问卷初筛和超声联合钼靶复筛的形式[11]，其目标人群为40～74岁城市居民。本研究对2013—2019年收集到的乳腺癌筛查数据进行分析，目的是评价人群对于乳腺癌筛查的依从性并分析其影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会的批准(CH-PRE-004)。本研究的对象主要为河南地区8个城市(郑州市、驻马店市、安阳市、洛阳市、南阳市、焦作市、新乡市和濮阳市)2013年10月—2019年10月所纳入的乳腺癌筛查人群。在乳腺癌筛查的具体实施上，邀请年龄在40～74周岁之间的当地常住人群参与城市癌症早诊早治项目防癌风险评估问卷评估。评估结果为乳腺癌高危的人群在项目指定的医院进行免费的超声联合钼靶检查(45岁以下的女性乳腺癌高危人群采用超声检查，如出现可疑或阳性结果，加用钼靶检查；45岁及以上的女性乳腺癌高危人群采用超声联合钼靶检查)，并采集检查结果。本研究的对象应符合以下纳入标准：(1)问卷评估时年龄在40～74周岁范围内；(2)填写了知情同意书；(3)未被确诊为恶性肿瘤或其他严重疾病；(4)城市癌症早诊早治项目防癌风险评估问卷填写完整；(5)患癌风险评估结果显示乳腺癌高危人群。最后共有29 111例符合研究条件的乳腺癌高危人群纳入了本项研究。

1.2 问卷调查

癌症风险因素的收集是通过在接受乳腺癌筛查前对所有参与者要求填写患癌风险评估问卷获取的，收集的信息主要包括个人基本信息、饮食习惯、生活环境和习惯、心理和情绪、乳腺良性疾病史和癌症家族史以及女性的生理和生育史信息。问卷调查采用社区现场集中填报或入户调查的方式，获得的数据录入国家项目组开发的癌症风险评估系统并实时生成评估结果，以确定需要进行乳腺癌筛查的高危人群。结合从项目参与医院获取的乳腺癌筛查数据，明确真正进行了乳腺癌筛查的人群，以此计算乳腺癌筛查的参与率。

1.3 统计学分析

采用项目组研发的网络数据库进行癌症风险因素和筛查数据的收集和汇总，应用SAS 9.4软件对数据进行清理和统计分析。描述不同年度、不同城市以及不同因素下的乳腺癌筛查参与率，并采用χ2检验比较不同组别间的差异。采用多因素Logistic回归模型纳入评价影响乳腺癌筛查参与率的因素，计算相应因素的比值比(OR)及95%置信区间(95%CI)。采用趋势性检验对筛查参与率的年龄、受教育程度、体重指数(BMI)和时间趋势进行检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

在2013—2019年项目覆盖的8个城市中，共有155 873例女性参加高危评估问卷调查，其中有29 111例女性被评估为乳腺癌高危，平均年龄为53.03±7.91岁。45～49岁年龄组略高于其他年龄组；汉族、已婚、不吸烟、不饮酒、初中/高中/大专学历、初潮年龄≥12岁、有生育史、有哺乳史、有乳腺良性疾病史、无卵巢家族史者占绝大多数(表1)。

2.2 影响乳腺癌筛查参与率的单因素分析

在29 111例乳腺癌高危人群中，共计有13 760例接受了随后的乳腺癌筛查，总体参与率为47.27%。乳腺癌筛查参与率存在着显著的地区差异和年度差异：分筛查城市来看，焦作市筛查率最高为74.24%，濮阳市最低为40.00%，不同筛查城市之间参与率存在统计学差异(P<0.001)；从筛查年度来看，2017—2018年度的乳腺癌筛查参与率(51.05%)显著高于其他年度(P<0.001)，且随着筛查年份增加，筛查参与率逐渐增加(Z=-3.447，P<0.001)。单因素结果显示，年龄、吸烟史、饮酒史、教育程度、体育锻炼情况、初潮年龄、是否绝经、是否生育、是否哺乳、乳腺良性疾病史、卵巢癌家族史和乳腺癌家族史可能与乳腺癌筛查参与率有关(P<0.05)。趋势性检验分析结果显示，随着年龄的增加，筛查参与率变化趋势无统计学差异(Z=0.066，P=0.948)；随着教育程度的提高，筛查参与率逐渐增加(Z=-7.273，P<0.001)；随着BMI的增加，筛查参与率增加或降低的趋势无统计学意义(Z=0.938，P=0.348)(表1)。

2.3 乳腺癌高危者筛查参与率的影响因素分析

多因素分析结果显示，年龄、吸烟史、饮酒史、教育程度、体育锻炼、初潮年龄、是否绝经、是否生育、乳腺良性疾病史、卵巢癌家族史和乳腺癌家族史是影响乳腺癌筛查参与率的独立因素(表2)。

3 讨论

本研究采用2013—2019年河南省城市癌症早诊早治项目中获取的乳腺癌筛查数据，本研究覆盖了全省8个城市约3万名女性人群，具有一定的代表性。研究结果显示，我省城市地区乳腺癌高危人群的筛查参与率水平仍有待提高，且存在地区差异。中国女性乳腺癌发病高峰年龄较西方国家前移10年左右，故一般风险人群建议从40岁开始进行影像学筛查(超声或钼靶或二者联合)[12-13]。本次筛查采用超声联合钼靶的方式，发现乳腺癌高危人群接受乳腺癌筛查的顺应性为47.27%，与同期开展城市癌症筛查的省市相比，高于云南省报道的40.08%[14]和浙江省2014—2015年的24.58%[15]，但低于徐州市报道的58.89%[16]和湖南省报道的59.0～73.3%[17-18]。

吸烟、初潮年龄早或提前、乳腺良性疾病史及乳腺癌家族史均是已被研究证实的乳腺癌重要的危险因素[19-20]，本研究发现具有这部分特征的人群有着较高的乳腺癌筛查参与率。从临床角度出发，具有乳腺癌家族史或卵巢癌家族史的高危人群可能会对乳腺癌筛查的重要性有着更高的认同，而乳腺良性疾病的诊断通常都需要进行超声或钼靶的检查以确诊，且医生会建议这部分高危人群要定期复查。

本研究也发现40～44岁、65～74岁以及受教育程度较低的人群的乳腺癌筛查参与率较低，分析可能与这部分人群的健康素养不高相关[21]。因此，在今后的筛查过程中，应加强健康教育和宣传，提高居民的癌症防治知识和早期诊断治疗意识，并积极探索影响筛查依从性的原因，开展有效的针对性措施，提高参与率。

在人群有组织筛查中，除了筛查人群自身因素外，筛查提供者也是影响筛查参与率的重要因素[9]。尽管本研究在项目实施前制定了统一的技术规程，并组织了多轮专家培训[11]，但不同城市的乳腺癌筛查参与率仍有较大差异。此外，由于经费和实施时间的限制，研究纳入的样本量在各城市间差异较大，样本量较小的焦作、濮阳和新乡市乳腺癌筛查依从性差异较大。因此，提高筛查机构的组织实施和服务能力，探索适合不同地区的筛查模式将是未来研究的重要方向。

本研究有一些局限性。首先，本研究没有对拒绝参与乳腺癌筛查的人群进行问卷调查，以评估其不参与的其他可能原因，这需要在未来的研究中进行评估；其次，作为一项政府公益项目，本研究所涵盖的人群没有进行严格抽样，人群的代表性一般。

综上所述，我省城市乳腺癌高危人群乳腺癌筛查参与率仍较低。针对具有适当特征的亚组有效干预可能会提高未来基于人群筛查中乳腺癌筛查的依从性，从而提高筛查的效益。