变应性鼻炎的环境控制

姜彦 郑春歌 高翔

变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR）也叫变态反应性鼻炎，是易感个体在接触变应原后，发生了由IgE 介导的以发作性喷嚏、清涕、鼻塞为主要症状的鼻黏膜炎症反应性疾病。AR 是上呼吸道常见慢性炎症，也是目前常见的发病率较高的慢病之一。作为一种全球性健康问题，变应性鼻炎的患者遍布各个国家、各个种族、各个年龄。在美国和欧洲，有20%～30%的成年人患有变应性鼻炎，儿童的比例可能更高一些。除了与过敏过程直接相关的鼻、眼症状外，睡眠干扰这些症状还会导致日间嗜睡和生活质量下降[1]。过敏性疾病治疗原则是“四位一体”，即环境控制、健康教育、药物治疗和免疫治疗，随着研究的深入和民众对疾病认识的不断普及，后面三项逐渐被重视起来，但易感机体所处的环境防控并不理想，笔者就AR 的环境控制策略浅谈如下。

1 环境因素在AR 发病中的作用

通常认为，过敏性疾病的发生发展是遗传因素和环境因素协同作用的结果[2]，随着社会化程度快速进展和人类生活方式的多样化，环境卫生的改善导致人类在生命初期减少了与外界微生物等的直接接触，机体在应该接受外界过敏原刺激产生免疫识别的阶段，得不到应有的刺激，在机体免疫机制完善后，过敏性疾病的发病率由此增加。另一种“健康和发育起源假说”则揭示了，在受孕前和受孕后的1000 天内可建立代间过敏性疾病易感性，说明初期生活阶段对机体变态反应性的建立至关重要[3]。近年来，诸多研究用外暴露组解释变态反应的发生发展及流行。外暴露组包括特定的外部因素（即生物、化学、职业和物理暴露等）和一般暴露因素（如生物的多样性、气候改变等），其中外部环境变应原和空气污染已被确定是普遍存在的过敏性疾病危险因素。

1.1 AR 的变应原分类

常见的变应原包括食入性和吸入性，前者以食物源性和口服药物源性为主，可以表现为荨麻疹或者胃肠道不适等症状，故过敏症状多集中于皮肤和消化道，单纯由食入性过敏原引起的鼻炎者相对少见，即便出现，也多可能合并吸入性过敏原多重过敏。一旦明确食入性过敏原种类，可以很好的避免食入这类食物或药物，故在隔绝食入性过敏原方面客观操作性较强，从而避免食入性过敏原和刺激较易防范，故不在此赘述。

常见的吸入性变应原有气传花粉、粉尘螨、屋尘螨、真菌菌丝和孢子、蟑螂、宠物或动物皮毛分泌物或排泄物等。世界变态反应组织白皮书将环境分为室内环境和室外环境。气传花粉是最为主要的室外气传变应原，受季节、地域、昼夜、日照时间等诸多不可控因素的影响，故难以完全隔绝这类过敏原。尘螨、真菌、蟑螂和宠物皮毛或皮屑则是室内主要变应原，考虑到室内环境范围局限，影响因素相对固定，受季节波动性小。所以，隔绝环境中过敏原和刺激物这一理论在实践过程中多以室内过敏原防控（如家庭防螨）的形式出现。

1.2 AR 与尘螨变应原

屋尘螨在AR 的发生发展中起关键作用。一项针对哮喘家庭内不同区域尘螨过敏原含量与哮喘控制水平关系的研究显示，尘螨过敏原的含量变化与哮喘控制水平呈现季节、区域依赖性；春季室内尘螨过敏原含量最高的是床垫，故春季应作为哮喘的综合防控与治疗的重要节点[4]。另一项随机对照试验发现防控变应原（尤其是尘螨）对于降低变应原水平和控制哮喘（或减少药物需要量）非常有效[5]。Owen S,Morganstern M 等提出，可通过使用Gore-texA 床罩来减少与屋尘螨抗原的接触，有效降低床上用品屋尘螨抗原水平，改善对粉尘敏感的哮喘患者的症状[6]，近年来防螨床品或者家居逐渐步入部分变应性气道过敏患者的日常家庭生活中，从日常起居环境防过敏入手，也已经引起了大家的重视。

1.3 AR 与其他吸入变应原

花粉是季节性室外过敏原，包括树木花粉和草本类花粉，树木花粉多见于春季，草本类花粉多见于秋季，如蒿草等。花粉实际是植物雄花所产生的生殖细胞，数量多，重量轻，可随风沉积于体表，其直径约为12～60μm，可随呼吸进入机体，导致过敏反应的发生。气候变化对AR 的严重程度和程度的潜在影响已被检验，升高的温度和暴露在二氧化碳中可以增加单株花粉的产量[7]。

室内过敏原有如下几种：①真菌暴露于真菌的菌丝和孢子中，可增加发生变态反应的风险，甚至导致病情的急性加重。直径一般在10μm 以下的真菌孢子体，会随气流吸入呼吸道而诱发过敏致病。

②蟑螂也是常见的室内过敏原，主要致敏物为其虫体、虫卵、粪便等分解成的小颗粒。③猫与狗的变应原主要为起毛发、皮屑、腺体分泌物，如唾液腺、皮脂腺、肛周腺。④屋尘成分复杂，多为上述过敏原的混合物，屋尘内毒素促炎作用较强，进入机体后诱发黏膜上皮中炎性细胞聚集，以中性粒细胞浸润为主，导致炎性渗出、组织水肿、黏膜纤毛功能障碍等改变，从而影响气道通畅[8]。

1.4 AR 与空气污染物

空气污染物来自自然界和人类活动（如汽车尾气），主要包含CO、NO2、臭氧、以及细颗粒物（fine particular matter，PM2.5）等。PM2.5 可在空气中保持长期的活跃，通过呼吸进入机体深处，最终诱发呼吸系统疾病[9]。

足够的证据表明，空气污染物会导致和加剧变态反应性疾病的增加[10]。郭志强等[11]通过建立AR 大鼠模型，证实PM2.5 可促进AR 模型鼻黏膜炎性因子的分泌，导致鼻黏膜的病理学损害。对土耳其高污染地区儿童PM2.5 暴露后的就诊情况进行研究，发现其浓度每升高10μg/m3，AR 的患病率增加1.15倍[12]。在我国上海地区，其浓度每增加10μg/m3，AR自觉症状评分增加0.03[13]。

2 AR 的环境控制策略

“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（2008 ARIA指南）就AR 的治疗提出了以下原则：环境控制、药物治疗、抗IgE、过敏原特异性免疫治疗、补充和替代治疗及手术治疗等[14]。而世界过敏组织（WAO）“过敏反应白皮书”2013 年修订版，则进一步简化了该方案，提出了“四位一体”的治疗指南，即患者教育、隔绝环境中的过敏原和刺激物、药物治疗、免疫治疗[15]。从排序中不难看出，隔绝环境中过敏原和刺激物已逐渐成为AR 防治策略中的重要组成部分，成为对因治疗的重要一环。

2.1 尘螨变应原的防控

考虑到过敏性疾病危险因素是屋尘螨过敏原的暴露，故消灭尘螨是家庭防螨的根本措施。尽管目前尚缺乏AR 相关的家庭防螨资料，但家庭防螨与过敏性疾病间关系的研究已受到广泛关注，部分研究甚至早于AR 四位一体的诊疗指南的颁布。应该如何有效进行家庭防螨，有如下举措。

2.1.1尘螨防控的化学方法

杀螨剂，即通过化学作用杀死螨虫的物质。实验室研究显示，从咖啡因[16]到强效(对人类有毒的)有机磷[17]都有杀螨作用。但目前还没有对人体无害的家用杀螨产品，几乎所有制剂都有低毒性或极低毒性，因此不建议将杀螨剂应用于儿童可能长时间接触的织物，例如床单、坐垫和枕巾。此外，尘螨的虫体、皮屑及等也是具有强烈致敏性的变应原，所以仅使用杀螨剂不会减少家中过敏原的数量，也不会带来临床效益。因此在使用杀螨剂后，必须对处理过的表面进行密集和彻底的真空清洁[18]，以清除被杀死的虫体及其粪便，但这一问题大多会被忽略。

已发表的关于在家中使用杀螨剂的研究结果通常表明，杀螨剂可以显著降低过敏原浓度[19]。但家庭之间的差异是明显的，即使严格遵守相同的规程，由于地毯或家具的类型、从地毯中回收的灰尘数量，以及地毯绒毛深度的差异[20]，一定程度也会影响杀螨剂的真实效果，在临床研究时需要注意这一问题。

2.1.2尘螨防控的物理方法

除了化学试剂杀螨，物理方法在杀螨方面也有一定效果。通过减轻环境湿度，如通风、使用电热毯等，来降低螨虫密度[21，22]。一项使用液氮和真空清洁的成人哮喘患者的对照临床试验显示，该方法可使床和地毯的螨虫密度大幅下降[23]。洗涤可以去除软家具和床上用品的过敏原，但只有水温>58℃时才能杀死螨虫[24]。

屏障法除螨相对简单高效，最常用的屏障法就是各种床垫套。从涂有聚氨酯的床垫中回收的Der p1 总量约为对照组的1%[25]。覆盖物是隔离床上用品中螨虫和过敏原的最有效方法[19]，尘螨孳生的旧床垫和枕头应事先用杀螨剂等处理，否则螨虫会继续在被子下存活。值得注意的是，屏障方法和清洁方法并非相互排斥，应结合使用，单一方法不太可能实现长久的临床与社会效益。

2.2 其他吸入变应原的防控

其他吸入变应原的防控策略有：①真菌繁殖的必需环境有较高的湿度和温度，故居住、学习、工作环境应适度通风，保持室内环境相对干燥。目前一些家庭环境采取的空气过滤器，可以过滤掉直径超过2μm 的微粒，包括较大的真菌菌丝和孢子。常见的致敏环境还包括潮湿的地下室、通风不良的库房、背阳的房间等，室内陈旧的衣物、床品、纸张以及墙纸、挂画等，都是潜在的致敏高发处，注意通风、干燥或放置干燥剂，室内物品应进行定期防霉处理，及时处理陈旧易发霉的旧物等。②蟑螂：因为蟑螂虫体、虫卵、粪便均是致敏原，故对蟑螂的处理应彻底，封闭或堵塞蟑螂进出的通道、缝隙，并彻底清除其尸体及排泄物。③宠物：对宠物皮毛过敏者，建议避免接触宠物，尤其不要在室内饲养宠物，不让宠物进入卧室，不让宠物接触床品、沙发、衣物；与宠物接触后及时洗手、换衣；经常为宠物洗澡、及时清理室内宠物毛发等以减少皮屑。④鼻腔盥洗：鼻腔为吸入性变应原进入机体的第一主要门户，良好的鼻腔生理功能可以起到阻抑作用，每日进行鼻腔盥洗有助于清除吸附于鼻腔的变应原，减少过敏反应，可以高渗或温热等渗鼻腔冲洗液进行盥洗。

2.3 空气污染物的防控

儿童生命中的大部分时间在室内度过，也是环境控制环节中的主要防控人群。家庭室内空气状况、室内物品组成成分、父母的生活行为方式均在室内环境的暴露中发挥作用[26]。相应的，针对患有AR 的儿童，空气来源的环境过敏原防治可从以下方面入手。

室内变应原评估能够有效识别家庭环境风险，并针对变应原选择有效的防控措施来减少室内环境负担，如室内空气净化器、微粒空气过滤器等，从而避免了室内环境暴露和健康影响[27]。在系统性评价评估吸入性变应原对哮喘结局影响的研究中，对室内空气进行净化过滤后，能够有效降低变应原浓度，显著降低哮喘的急性发作率和疾病严重程度，对哮喘患者的长期生命质量也有显著改善[28]。

相较于儿童，成人面对的空气污染则更为复杂，除了做好室内防护，也应在雾霾天尽量减少户外活动，出行带防雾霾口罩。一个有意思的现象是，在2020 年，随着新冠肺炎期间民众防护意识的普及和加强，出门佩戴口罩防护的同时，也发现在日常门诊上的变应性鼻炎、支气管哮喘患者的发病率出现下降现象。另外公共场所和室内禁烟以及减少烹饪时高热煎炒产生的烟雾等，避免被动吸入烟草烟雾，减少空气致敏原的吸入。从国际或国家角度出发，开展多地多中心研究，系统分析多种环境下的暴露样本和数据，研究不同的环境暴露对变应性疾病的影响，更好地理解环境控制与变应性疾病动态过程之间的相互作用，这对提高人们预防变应性疾病的能力有重大意义[29]。

3 AR 变应原防控研究的问题与思考

隔绝环境中过敏原意义虽然重大，但目前临床研究还存在一些尚未解决的问题，最突出的就是过敏原的采样以及过敏原测量单位的选定[30]。

首先，采样的主要争论点是空气采样和尘埃采样，取样的差异一定程度上会影响研究结论。例如，某些病例对照研究[31-33]和前瞻性研究[34]证实，当来自床垫地毯的粉尘含屋尘螨过敏原Der pl 大于等于2μg/g 时（相当于100 螨/g）即被认为是致敏的危险因素；而伦敦一项针对螨虫敏感的哮喘儿童研究显示，80%的家庭可检测到空气中的Der pl，而只有37%的家庭在地毯中检测到Der pl 大于等于2μg/g[35]。其次，对于螨变应原浓度是用粉尘的单位重量来表示还是用采样的单位面积来表示，目前还缺乏共识[36]。单位面积仅用于表达螨密度，大多数研究人员使用前者，特别是对过敏原的定量，用单位重量表示的测量值可能会因尘埃的起源而有偏差[37]。

研究方法的不同会导致研究结果偏倚，因此评估环境控制与AR 防治关系仍需更深层次的探讨。

4 环境控制与患者教育

在WAO 提出的四位一体AR 治疗指南中，位居首位的即是健康教育，包括首诊、随诊教育和家庭成员及看护人员教育，其在改善AR 症状方面非常重要。但在临床工作中，由于就诊人群的数量众多、就诊时间的限制、患者或陪人对疾病认知接受程度的差异等，往往这一点容易被医生和患者忽视或不重视。就环境控制方面，健康教育的内容应该包括如何回避尘螨、霉菌、猫毛狗毛、花粉的措施，对季节性AR 患者，不建议患者在症状明显时依靠药物治疗，而是建议其在花粉播散期之前，在症状出现前即预防治疗，进一步优化管理，也是环境控制与健康教育的良好结合。一项关于患教在AR 整体防治价值的研究中发现，主动接受患教者在治疗效果、生活质量评分均、药物不良反应的发生率及AR 并发症的发生率均优于未接受患教者，体现了环境防控与健康教育在治疗AR 方面的重要性[38]。

隔绝环境过敏原是变应性鼻炎防治策略中的重要组成部分，但就目前科技水平而言，该目标通常很难达到，药物治疗和特异性免疫治疗依旧是AR 的主要治疗方法。但规范的环境控制在改善患者相关症状、提高其生活质量方面仍有不可忽视的价值[39]。需要强调的是，许多患者及家属尚未对尘螨知识、尘螨过敏性哮喘知识产生系统、全面的了解[40]，另外，目前关注较多的是室内防螨和除螨，螨虫以外的变应原环境防控也应引起重视和深入研究，应加强对患者进行过敏性疾病相关知识的普及教育，促进了解AR 诊治防控常识，增加医患之间的配合度，以达到较好的治疗效果。