囊腔类肺癌的MSCT影像表现及相关病理研究进展

2021-11-30胡哲星黄原义通讯作者

影像研究与医学应用 2021年3期

胡哲星，黄原义（通讯作者）

（长江大学第二临床医学院放射科湖北荆州 434020）

近年来，由于多排螺旋CT（multi-slice spiral CT,MSCT）薄层重建和HRCT的广泛应用以及健康普查，对囊腔类肺癌有了一定的认识。MSCT检查及各种后处理技术已成为肺癌筛查的主要影像检查手段[1]。MSCT有强大的后处理功能，可从冠状位、矢状位等任意角度、方向观察病灶。多排螺旋CT相较其他常规CT而言，能更全面、有效地显示囊腔样肺癌的征象。

1 病因

到目前为止，囊腔类肺癌的病因尚未完全清楚。有学者认为[2-4]，囊腔类肺癌的患者绝大多数都有吸烟史或者肺部原先存在有肺气肿及肺大疱，有的患者以前有过恶性肿瘤史。Stoloff等[5]指出，肺部原先存在有肺气肿、肺大疱的患者比那些没有的更容易患肿瘤，前者的风险是后者的32倍甚至更高，肺气肿、肺大疱是囊腔类肺癌的独立危险因素。因此，对于长期吸烟、以前发生过恶性肿瘤患者以及CT影像上有肺气肿、肺大疱或患有慢性阻塞性肺疾病的患者，应该着重观察，此类患者均容易发生囊腔类肺癌。

2 定义

目前国、内外没有统一定义标准。Lan等[6]学者定义为“薄壁囊腔型肺癌”，有学者[7]根据形态定义为“薄壁空洞型肺癌”，Farooqi等[8]定义为“含囊腔的肺癌”。囊腔类肺癌的特点是在肿瘤内部或者边缘有含气透亮影，但在影像上含气透亮影可以是空洞、空腔，也可以是囊腔。而该类肺癌，它的含气腔隙可以在已有的肺大泡等空腔结构上发生，也可以继发于实性或亚实性结节，所以将其定义为囊腔更标准，不仅能反映出这种特殊类型肺癌多样的形态学，也能反映出其复杂的病理机制

3 分型

3.1 形态学分型

Daisuke等[9]将该类肺癌分为3型，I型是结节或肿块位于囊腔外；II型是结节或肿块位于囊腔内；III型是囊腔壁不均匀增厚。2015年Mascalchi等[3]人基于此开发了一种新的系统来对囊性肺癌进行总体分类，他们新增了IV型即多囊囊腔伴有或不伴有实性成分，又称Mario分型。这种根据形态学分型的方法简单、直观，但是它不能揭示病变的发生机制，而且对于一些不典型的病灶分型比较困难。

3.2 组织学分型

吴光耀等[10]提出以下分型：①大泡型肺癌，系指肺癌在肺部原有肺大泡基础上发生；②囊腔型肺癌，指肿瘤从呈囊腔样表现的囊壁上发生；③含囊腔型肺癌，是指囊腔影继发于原有的周围型肺癌病灶上。这种分类方法有利于我们更好的认识囊腔样肺癌的发生与发展机制，但需要全面的随访或病理资料来证实。

3.3 密度分型

根据CT上的密度不同分为4型：I型，囊腔为主型；II型，囊腔与磨玻璃密度混合型；III型，囊腔与磨玻璃、实性密度混合型；IV型，囊腔与实性密度混合型。

虽然目前分类方法有多种，但没有统一标准，以往文献中用到较多的是Mario分型。

4 MSCT表现

囊腔类肺癌在MSCT上有一些相应的影像表现：（1）好发部位：既往研究[2-4]报道，囊腔类肺癌可以均匀的分布于所有肺叶，多见于双肺周围。主要是因为囊腔类肺癌以腺癌多见，而多数肺腺癌起源于肺边缘小的支气管黏膜上皮，因此多位于外周肺野。（2）形态特点：囊腔类肺癌多呈圆形或类圆形，可单房或多房，多房囊腔一般呈蜂窝状。在随访中，囊腔的体积一般是逐渐增大的，但是有的囊腔也会逐渐减小或消失，因为实性成分会逐渐增大填充囊腔[3,4,8]。（3）主要征象：研究报道[11]肺内孤立性囊腔类肺癌的CT征象主要包括囊壁不均匀、囊内有分隔、壁结节、囊腔周围的磨玻璃影和边缘不规则。这些征象是囊腔类肺癌的主要及有意义的征象，它能反应出囊腔非良性而具有侵袭性。囊壁不均匀增厚主要是肿瘤沿囊壁生长，且生长速度不一样，使得囊壁不均匀增厚；囊内分隔主要是血管、支气管、纤维组织或破坏残留的肺泡壁等，此种征象可与空洞及空洞坏死鉴别；壁结节是肿瘤实性成分；磨玻璃影可能的原因是早期肺癌沿着肺泡壁伏壁生长。因此当囊腔出现这些征象时就要考虑到是否为囊腔类肺癌。且随着时间的演变，这些征象有的也会发生相应改变，如囊壁不均匀增厚，壁结节可增大或缩小，周围磨玻璃变实等。因此在平时遇到肺内囊腔时，要多注意是否含有这些重要征象。（4）一般肺癌征象：如分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等。囊腔类肺癌虽然比较少见、比较特殊，但它也是肺癌的一种类型，因此囊腔类肺癌也会有一般肺癌常见的征象。

5 病理基础

囊腔类肺癌的病理类型有很多，如腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌、小细胞癌等，但是以腺癌占多数。

囊腔类肺癌的影像表现虽然多样，但其特殊的CT征象都有相应的病理基础。Goto[12]报道一例病例，在CT上看到囊腔内有支气管影和血管影，相应的在病理上看到囊壁有一缺口，肺组织和血管通过这一缺口进入囊腔内。Yoshikawa报道一例多囊的囊腔类肺癌，在病理上看到肿瘤沿肺大泡壁生长，局部呈结状向囊腔内凸出，镜下提示肿瘤病理类型为起源于肺大泡的大细胞癌。CT图像上导致囊壁不均匀增厚的的影像特征在病理上是由于肿瘤细胞浸润正常肺周围组织的程度和位置不同；CT图像上看到壁结节，在病理上与增殖的肿瘤细胞填充肺泡有关；CT上囊腔周围的磨玻璃影在病理上是肿瘤细胞沿着肺泡壁匍匐性生长；在CT上囊内分隔一般为肿瘤细胞产生的纤维组织、支气管、血管。

囊腔类肺癌的发生机制尚不明确，可能为末端细支气管管腔由于炎性细胞或肿瘤细胞增殖而形成“活瓣效应”；肿瘤细胞从间质直接浸润或沿肺泡壁生长，从而导致肺泡壁破坏，肺泡融合。

囊腔类肺癌的CT征象有其特殊的病理基础。因此可以通过CT表现与组织病理学对照观察和分析，来更全面地了解和掌握囊腔型肺癌的特征。

6 诊断与鉴别诊断

囊腔类肺癌比较少见，且影像征象不典型，人们缺乏相关的经验，因此常常造成漏诊和误诊。本病须与以下类似的病变进行鉴别①空洞型肺癌：空洞型肺癌的空洞一般内壁不光整，壁厚薄不均，厚度多＞4 mm，其内多无血管结构，外壁常见分叶、毛刺及胸膜凹陷征等。病理基础主要是肿瘤内部坏死，组织经支气管排出形成的。②空洞型肺结核：常有其特定的好发部位，如上叶尖、后段和下叶背段，可单发也可多发，洞壁可不规则也可光整，可见钙化，周围常有卫星灶。经治疗后可好转或者消失。结合临床病史及影像表现，一般不难鉴别。③含气肺囊肿或肺大泡：前者多见于下肺和青年人，后者多见于上肺和中老年男性及吸烟患者。两者一般囊壁薄且光整，无壁结节，当继发感染时，壁会增厚，也可能出现液-气平。