中西医治疗慢性失眠的非药物方法研究进展

吴有艳 单雪娇 窦湘芸 吕云辉

(云南省第一人民医院，昆明，650034)

失眠主要是指频繁而持续的睡眠起始困难和/或维持困难，导致个体对睡眠时间或质量不满足，并存在白天觉醒期间的功能受损的一种临床疾病。失眠属于中医“不寐”范畴，一般指由于阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病症。轻者入寐困难，虽寐而易醒，或有醒后不能再寐，亦或时寐时醒等，严重者可整夜不能入寐。流行病学资料显示[1]，一般人群中有失眠主诉的发生率为10%～60%，其中近10%的患者具有明显的失眠综合征的表现。调查发现女性失眠的患病率高于男性，失眠的患病率随年龄增加而增加[2]。根据2010年中国睡眠研究会公布的睡眠调查结果，中国成年人失眠发生率为38.2%，高于发达国家的失眠发生率[3]。长期失眠不仅严重影响生命质量，而且会导致精神疾病、心血管疾病、代谢紊乱、免疫功能受损等风险增加，加剧社会疾病负担。目前失眠的治疗无论是西医还是中医均以药物治疗为主，但西药存在依赖性和成瘾性，不良反应较多；中药则成分、配伍不稳定，疗效个体差异大，且煎煮及携带不方便。上述不足大大降低了失眠患者接受药物治疗的依从性，导致大量失眠患者得不到有效治疗。失眠的非药物治疗方法，由于没有药物的依赖、成瘾等不良反应，患者容易接受，近年来得到了长足发展，成为了极具前景的治疗方法。

1 中医对慢性失眠的认识

1.1 中医失眠的病名来源 睡眠一词，曾在中国古代有“寐”“眠”“睡”“喫”等别称，由此可见对失眠的认识历史悠久。《难经》曰：“老人卧而不寐，少壮寐而不磨者，何也？”文中首见“不寐”一词。《灵枢·邪客》首见“目不頃”一词，并提出“阳不入阴”所致失眠。《素问·热论》篇也提及“不寐”一词。而《素问·诊要经终论》提出“不得眠”一词，《中藏经》也有“无眠”“不眠”等名称出现。

1.2 中医失眠的病因、病机认识 有古代医家认为失眠的病因不外乎外感邪气、内伤情志、饮食劳逸、金疮杖疮、病后体虚等几方面。病因由内因、外感两方面导致，外感者以外邪入侵导致热病侵扰心神的病理过程为主；内伤则以心脾两虚、心胆气虚、心血瘀阻、痰热内扰等为主，其中内伤是最为主要的致病因素。而病机则认为阴阳不交、营卫不和、气血亏虚致脏腑功能失调失眠，包含实证和虚证。实证者多因痰热、实火等扰动心神，致心神不安，阴阳失调，营卫不和，阳不入阴；虚证者常见于心脾两虚、心胆两虚、阴虚火旺而发病。刘延青[4]认为“心藏神”首先体现在治疗失眠、郁证的疾病上。“心者，为五脏六腑大主，精神之所舍也”。禹琪等[5]指出肝郁气滞可致阴阳失交而不寐，治当调畅气机，使之出入有节，有助于阴阳交泰，不寐可愈。综上所述，失眠的病因病机各有不同观点，既精辟又独到，但总体上是坚持中医的整体观念及辨证论治的原则，坚持五脏一体观、形神一体观。总结上述失眠的主要病因、病机，主要是由于五脏六腑功能失调、气血亏虚、阴阳失调等导致阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴，其中与其发病紧密相连的脏腑是心和肝。

2 西医对慢性失眠的认识

2.1 睡眠生理 正常睡眠分2个时相，即快速眼动睡眠时相(REM)和非快速眼动睡眠时相(NREM)。睡眠开始首先进入NREM，经过一段时间后进入REM，在整个睡眠周期中NREM和REM睡眠交替进行，一般每夜4～6个交替周期，其中NREM睡眠占总睡眠时间的75%，REM睡眠占总睡眠时间的20%～25%。NREM睡眠的特征是全身代谢减慢、多数神经细胞活动下降、脑电图出现慢波。根据睡眠深度又将NREM睡眠分为3期，由浅入深分别为1期(入睡期)、2期(浅睡期)、3期(深睡眠期)。REM睡眠脑电图表现与NREM的1期相似，但自主神经不稳定，肌张力进一步降低，各种感觉功能明显减退。控制睡眠的解剖结构有网状上行激活系统、伏隔核、中缝核、孤束核、蓝斑、丘脑网状核、下丘脑及额叶眶面皮质等。与睡眠有关的神经递质有γ-氨基丁酸、5-羟色胺、肾上腺素、乙酰胆碱、组胺、多巴胺等。

2.2 慢性失眠发生的机制 慢性失眠的发生是多种因素共同作用的结果，目前解释慢性失眠发生机制的理论有3种，分别是过渡觉醒假说(生物学假说)、3P模型假说、睡眠双调节模型，其中3P模型假说为大多数学者所认可。3P模型认为慢性失眠是由易感因素(Predisposing)、诱发因素(Precipitating)和维持因素(Perpetuating)3种因素共同作用的结果。易感因素是指患者的精神特质和家族遗传史，如敏感、多疑、较真、追求完美等个性特征以及有失眠的家族病史，具有这样特征的人容易受到外界因素的影响而导致失眠，但易感因素单独存在时，并不会引起失眠症状。诱发因素是生活中的一些刺激性事件，如情感冲突、亲人罹难、重大疾病、严重财产损失、家庭或人际暴力等。如易感因素叠加诱发因素时，则易引发失眠症状。维持因素是指对于失眠的一些错误的认识、错误的干预行为、心理过度紧张等方面的因素。随着时间的不断推移，诱发因素逐渐消退，但同时叠加了错误认知、错误行为等维持因素的作用，导致整体仍然处于失眠触发阈值以上，失眠可长期发展，最终发展为慢性失眠。

2.3 慢性失眠障碍的诊断标准及评估工具 目前主要依据睡眠障碍国际分类第3版(ICSD3)[6]的慢性失眠诊断标准，失眠严重程度的评估分主观评估和客观评估，主观评估主要是患者的主诉、症状及各种评估量表，如匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、失眠严重指数(ISI)、疲劳严重度量表(FSS)、生命质量自评量表(SF-36)、睡眠个人信念和态度问卷(DBAS)等。客观评估主要是多导睡眠监测和多次小睡试验，这是评估患者客观睡眠质量的标准工具。

3 中医治疗慢性失眠的非药物方法

3.1 针灸疗法 针灸具有扶正祛邪、调和阴阳、疏通经络的功效，大量研究表明该法治疗失眠症状效果显著，在临床当中已有广泛应用。张治强等[7]选择针刺双侧五脏背腧穴治疗失眠症患者30例，30 min/次，1次/d，疗程4周，与西医药物组比较，其中观察组总有效率为87.6%，西医组有效率73.3%，提示针灸疗法较西医药物治疗具有一定的优势。傅鸿亮等[8]给予针灸治疗36位失眠患者，经治疗后患者的慢波睡眠增加，患者的主观感受失眠相关症状均有所改善。付桂玲等[9]对不同中医辨证分型的失眠患者采用不同的取穴进行针灸治疗，主穴选择三阴交、内关、百会、神门、安眠穴，其中根据辨证分型随证加减，结果对于不同分型失眠患者均取得了显著的疗效。除了常规的针刺法外，也有研究者以皮内针治疗老年性失眠，研究结果显示总有效率为94.6%，同时发现皮内针可以改善患者主观睡眠状况自评量表的评分[10]。针灸治疗所诱导的睡眠是一种自然睡眠状态，它不是通过药物对大脑细胞兴奋性的强行抑制，睡眠时间的长短不会受到药物半衰期的影响，睡眠的生理节律不会被打乱，也没有药物残留带来的不良反应，具有良好的临床应用价值。但针刺具有一定的侵害性，部分患者不能耐受，同时还有继发感染的风险，而且针灸治疗需要受过长期专业训练的人员施行才能有效，这些不足阻碍了针灸疗法在临床上的广泛应用。

3.2 推拿疗法 推拿治疗能够疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪，是一种安全、有效且无不良反应的疗法，不仅可以用于跌打损伤、慢性疼痛治疗，而且可有效改善患者的睡眠质量，在失眠的治疗中也越来越被人们接受和认可。中医推拿法治疗失眠具有痛苦小、无药物成瘾性及不良反应、经济费用低等众多优点，易于被患者接受。刘幸等[11]采用中医推拿点穴治疗70例心脾两虚型失眠患者，其治疗总有效率为89%，提示推拿能够通过疏通经络来治疗失眠。庞军等[12]选择头部颞侧足少阳胆经循行路线实施扫散法，并按揉风池、承灵等穴位治疗40例失眠症患者，连续治疗30天后，复查PSG监测显示患者深睡眠增加，睡眠质量评分量表低于对照组，观察组总有效率94.7%高出对照组10.5%，提示推拿治疗失眠患者的临床疗效显著优于单纯的艾司唑仑口服治疗。王健等[13]推拿风池、安眠等穴治疗失眠患者74例，总有效率为94.6%。刘颖等[14]以一指对前额、头侧部进行轻推按揉，腰背部以掌根进行5 min的按揉，最后对五脏背腧穴以及命门等穴位进行按揉，效果显著，有效率达97.2%。总体而言，尽管各项研究报道的治疗有效率有所差别，但均显示出推拿疗法对于慢性失眠的良好治疗作用，至少优于单纯使用艾司唑仑等镇静安眠药治疗，而且基本没有不良反应，治疗条件简单，患者耐受性好，接受度高，具有很好的应用前景。不足之处也是需要有受过专门训练的人员来施治。

3.3 艾灸 艾灸是中医外治法之一，原理是以艾绒为主要材料制成艾条或艾柱，点燃后熏灼穴位，通过激发经气的活动来调整人体紊乱的生理功能，从而达到防病治病作用的一种治疗方法[15]。有研究表明艾灸治疗失眠的作用机制是对失眠辨证施灸，发挥疏通经络、调整脏腑功能等作用，使睡眠-觉醒周期恢复平衡[16]。收录于SCI期刊[17]的研究论文表明，艾灸能产生远红外和近红外能量频谱，调节人体器官的整体功能系统；同时能改善脑组织血供和血管弹性，加强大脑皮质相关部位的功能，用来治疗神经系统紧张性疾病，其中之一便是失眠症。谢美娣[18]采用艾灸五脏背俞穴治疗心脾两虚型失眠60例，睡眠质量改善疗效优于使用归脾丸配合酸枣仁片治疗的对照组，主要体现在温灸五脏背俞穴可发挥穴位和艾灸的双重效应，增强由于五脏功能失调导致虚证失眠的治疗效果。符晓敏[19]每日用艾条柱隔姜灸心俞穴3壮，同时辨证选取腧穴施以温和灸配合治疗，经治疗45例，有25例痊愈，总有效率达93%。宋蕊[20]、严兴强[21]艾灸百会穴治疗失眠，并与针刺百会穴组进行对照观察，发现艾灸组疗效优于针刺组。艾灸治疗失眠效果显著，没有口服药物的不良反应，经济性好，操作方便，适用于临床治疗慢性失眠。但艾灸也存在辨证分型和疗效评价标准不统一、治疗操作不规范、疗效缺乏可比性等不足，同时操作不当可烫伤患者皮肤，易产生局部损伤。

3.4 火罐 拔火罐是指用火力排除罐、筒或杯内空气以产生负压，使其吸附于体表造成瘀血现象的一种中医外治方法，它具有诊断、预防和治疗疾病的作用。拔火罐可对机体产生良性刺激，可以通过皮肤感受器和血管感受器的反射途径传到中枢神经系统，产生神经兴奋与抑制的双向调节作用，促使神经系统恢复平衡，使人感到轻松，病情随之好转或痊愈[22]。马桂敏等[23]对失眠患者的足太阳膀胱经、督脉、任脉的俞穴、奇穴和安眠穴等穴位进行火罐疗法，并随症加减，结果示总有效率为91.18%。张梅等[24]将126例慢性失眠症患者随机分为观察组和对照组各63例，观察组采用拔火罐并艾灸加电针综合治疗，对照组采用口服中药加电针治疗，所有患者均接受睡眠卫生教育和心理疏导，治疗1个疗程结束后随访1年，研究结果显示配合火罐治疗可显著改善患者的睡眠质量，提高治愈率，降低复发率，疗效明显好于对照组，且患者依从性好。火罐疗法无药物的不良反应，安全有效，不易复发，但操作不当可造成患者皮肤出血或感染。

3.5 穴位贴敷 穴位敷贴是指在特定的穴位上敷贴复方中药膏，通过药物和穴位的共同作用，达到治疗疾病的一种中医外治方法，在缓解失眠症状、改善睡眠质量、减轻不良反应等方面有明显的优势[25]。杨文佳等[26]运用穴位敷贴的方法治疗围绝经期女性失眠，分别在患者的神阙、气海、足三里等穴位进行贴敷治疗，结果显示大部分患者症状消失，总有效率达93.33%。肖艳等[27]运用腹针针刺脐周穴配合穴位敷贴治疗失眠症32例，总有效率87.5%。周燕[28]采用艾条灸百会、三阴交等穴，配合中药穴位敷贴治疗肝郁脾虚型慢性失眠，总有效率达91.43%。邓明其等[29]观察也发现，艾灸神阙穴配合印堂穴中药敷贴治疗失眠症的疗效要明显优于单纯艾灸治疗。穴位贴敷疗法具有安全有效、操作方便的优点，值得临床推广，但部分患者有可能出现局部皮肤过敏的不良反应。

3.6 电针 电针疗法是在传统针刺方法上发展而来，基本原理是将金属针刺入相应腧穴，腧穴得气后，再应用特制的脉冲电流装置，将接近人体生物电的微量电流通过毫针输入人体，给予腧穴局部脉冲电流刺激，将针刺腧穴的刺激和电流的刺激相结合，提高针刺疗效的一种方法。电针疗法作为传统针灸与当代科技的结合体，既延续了传统针灸疗法将经络腧穴和中医辨证论治相结合的优势，又增加了不同通电频率、波形、刺激量等现代技术弥补了手针的不足，对失眠症患者机体进行整体调节，具有见效快、疗效优、不良反应小且易于普及推广等优点，从而成为了失眠症治疗的又一种重要手段。金东席等[40]以电针治疗不同类型失眠患者67例，取神门、三阴交、安眠为主穴，随证取穴，留针20 min/次，1次/d，疗程7 d，总有效率为97%。杨金亮[41]以电针疗法治疗阳虚型失眠患者，针刺取穴心、肾、脾腧、百会、神门、内关等穴，结果发现患者失眠症状改善，其脑内兴奋性神经递质去甲肾上腺素(NE)的含量降低，而抑制性神经递质5羟色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酰胺(Glu)的含量升高，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。符文彬等[42]则选百会、印堂、安眠等穴施电针来治疗抑郁相关的失眠症患者，失眠症状以及抑郁情绪也较对照组改善，不良反应也很少。杨佃会等[43]通过对电针和传统针灸治疗比较，研究结果显示2组治疗结果显著，但电针组的更优于传统针灸组，表明电针失眠临床疗效显著。电针法治疗慢性失眠是在传统针灸的基础上加入了微电流刺激，不仅增强了疗效，而且可以根据患者自身情况选取适宜的刺激强度，使治疗更加个体化。但电针也属于有创操作，可能造成与传统针灸相似的一些不良后果。

3.7 其他疗法 中医的非药物治疗方法除了以上的几种还有耳针疗法、穴位注射、穴位埋针等，经文献记载都治疗失眠效果显著，但都具有各自的缺点，如有创操作、感染风险高、局部皮肤过敏等不良反应。

4 西医治疗慢性失眠的非药物方法

4.1 物理治疗方法

失眠的物理治疗是近些年逐步兴起的一类非药物治疗方法，以脑神经电生理调控技术作为理论基础和治疗的切入点，采用特定频率和强度的电、磁、声、光、超声波等作为治疗介质，对应不同的脑功能区或者特定频率的脑电波进行刺激或诱发，使大脑皮质神经元产生感应电流或脑电活动，进而对刺激区域及相关区域产生有益的生物学效应，从而达到调节神经活性、对抗焦虑和抑郁情绪、诱导睡眠、增加睡眠深度等多种治疗作用。物理治疗具有无创、不良反应小、易于操作、依从性好等优点，由于没有药物治疗常见的肝肾功能、血液系统损害等不良反应，也不会产生服药后的宿醉效应，因此长期使用安全性好，也更易于被慢性失眠患者所接受。

4.1.1 重复经颅磁刺激 经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是由Barker等于1985年创立的一种强磁刺激技术，其原理是利用脉冲电流及脉冲交变磁场技术产生交变磁场，经放大处理后使得交变磁场能量增高，通过电磁线圈将增强的交变磁场作用于目标脑区，使大脑皮质产生感应电流，改变大脑皮质神经元的动作电位而影响脑内代谢和神经电活动，进而对刺激区域及相关区域产生生物学效应。经颅磁刺激技术是一种无创、无辐射、安全的神经电生理技术，可对大脑皮质的兴奋性产生持久的效果。重复经颅磁刺激(Repetitive Transcranal Magnetic Stimulation，rTMS)是在其基础上发展起来的一项技术，使用固定频率和强度的磁场连续作用于某一脑区，以改变大脑局部皮层的兴奋水平，高频(>5 Hz)rTMS可易化神经元的兴奋作用，提高大脑皮质的兴奋性。低频(≤1 Hz)rTMS则对大脑皮质的兴奋性有抑制作用。袁珊[44]发现rTMS能够诱导睡眠慢波出现，加深睡眠深度，改善记忆。何婉婷等[45]的研究表明慢性失眠患者采用低频重复经颅磁刺激治疗可增加总睡眠时间、提高睡眠效率、缩短入睡潜伏期、减少睡眠后觉醒时间，显著提升患者的睡眠质量，且无不良反应。还有研究认为rTMS治疗对失眠患者睡眠结构的改善优于药物和心理治疗。rTMS技术无药物不良反应、无创伤，具有安全性好、疗效确切且持久、患者依从性高等优势，值得在临床上应用推广。

4.1.2 经颅微电流刺激 经颅微电流刺激(Cranial Electrotherapy Stimulation，CES)是将皮肤电极置于耳垂或乳突部位，调节电流参数为1～5 μA，频率为0.5～100 Hz[46]，透过颅骨向大脑皮质释放微电流刺激，通过改善大脑神经递质和应激激素的分泌，调节异常脑电波，达到治疗失眠的目的。研究认为CES可以增加5-羟色胺、内源性吗啡肽的释放，调节γ-氨基丁酸的浓度，改变大脑默认状态网络中功能连接的活动程度，使大脑皮质进入“负激活”状态，从而产生抑制作用促进睡眠[47]。梁学军等[48]应用CES疗法联合右旋佐匹克隆治疗失眠症，治疗时间为4周，结果显示CES联合用药组治疗有效率高于单纯用药组，差异有统计学意义，表明CES对失眠症的治疗有效。谢瑛等[49]认为目前有关CES的研究大多通过大脑皮质及神经递质水平的反馈来对其可能的作用机制进行分析，CES发挥临床疗效的确切神经生物学机制尚有待更多深入的研究来明确。CES疗法操作简便、无创、无疼痛、无不良反应，值得临床进一步研究和应用。

4.1.3 经颅直流电刺激 经颅直流电刺激(Transcranial Direct Current Stimulation，tDCS)是一种利用恒定、低强度(1～2 mA)直流电来调节大脑皮质神经元活动的非侵入性物理治疗技术[50]。tDCS采用直流电极经过头皮向颅内特定区域输入电流，输入颅内的电流会提高或降低大脑皮质神经元细胞的兴奋性(取决于输入电流的极性)，而大脑皮质神经元细胞兴奋性的提高或降低则可引起大脑功能的改变，可以以此来治疗疾病或者研究大脑的功能。林冬冬[51]通过实验证实tDCS对促进慢波睡眠，延长睡眠时间，增加快速眼动睡眠有较好的效果。tDCS疗法具有操作方便、无痛、无创、安全有效的优点，被广泛应用于各种神经精神疾病的治疗和研究，但由于tDCS的刺激频率、强度、持续时间不固定，作用靶点多样化，缺乏经证明有效的精确定位导航系统，因此在实际应用过程中尚缺乏统一推荐的治疗部位和治疗参数，这在一定程度上影响了tDCS的疗效和应用。

4.1.4 静电治疗 静电疗法是物理治疗中最古老的一种电疗法，利用高压静电场、空气离子流、火花放电以及空气负离子来作用于人体，达到调节大脑皮质细胞稳态，改善自主神经及内分泌功能，缓解焦虑抑郁情绪的作用，可较快地消除体力劳动和脑力劳动引起的过度疲劳，提高工作效率，改善睡眠、减轻头痛、降低血压，使机体的反应能力趋于正常[53]。高电位静电疗法在治疗失眠症方面有其独特的疗效，可缩短入睡时间和增加睡眠深度[54]。静电疗法虽然是消除疲劳、改善睡眠较为理想的治疗方法之一，但静电疗法每次需要较长的治疗时间和疗程，不像其他治疗那样有立竿见影的效果，并且治疗时被治者对静电场的感受不明显，治疗过程乏味，所以许多患者难以坚持治疗，限制了其在临床上的应用。

4.1.5 脑电生物反馈 脑电生物反馈技术出现已经有50年，是通过生物工程技术手段把脑电信息反馈给受试者的一种技术方法。在临床上可以通过这种技术，让患者选择性地对某一频段的脑电波进行训练和强化，从而有针对性地调节脑电活动，达到治疗的作用，因此近年来这一技术逐渐在神经症、注意力缺陷与多动障碍、失眠障碍等疾病的治疗中得到应用。失眠相关的脑电活动有其特征性，脑电生物反馈可以用特定频率的声、光刺激，通过听觉和/或视觉诱发失眠患者大脑皮质脑电活动，以抑制和/或加强特定的脑电节律来调节睡眠脑皮质的局部活动，通过脑电生物反馈的训练可使失眠患者自我控制脑电活动，从而达到治疗失眠的目标。研究证实4～8 Hz的声光刺激可诱发和加强频率在4～7 Hz的θ脑电波，产生睡意和深度放松，对睡眠有显著改善作用。通过对失眠患者进行θ波反馈训练可以增加这种脑电波，使之逐渐进入睡眠状态。脑电生物反馈治疗需要在安静环境进行，患者一般取坐位，1次/1～3 d，每个疗程10～15次，治疗时间共1～2月。国内已有较多研究报道脑电生物反馈治疗对失眠有显著疗效，不仅可以改善主观的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分，而且客观的多导睡眠图(PSG)检查也显示治疗后可以延长总睡眠时间、缩短入睡潜伏期、增加深睡眠比例并提高睡眠效率。尽管脑电生物反馈疗法已成为失眠治疗指南推荐的非药物方法之一，但因为目前的临床研究样本均较小，还需要进行更多大样本、随机、对照的临床试验证实有效，才能在临床大范围推广。

4.1.6 音乐疗法 音乐疗法又称为音乐治疗(Music Therapy)，是利用音乐的频率、节奏和有规律的声波振动，这种频率和振动的声压是一种物理能量，会引起人体组织细胞发生和谐共振现象，直接影响人的脑电波、心率、呼吸节奏等发生变化，引起生理上相应的反应从而起到治疗作用。Johnson等[55]对52名老年女性失眠患者的研究显示，音乐的使用可以缩短患者的入睡潜伏时间，减少夜间觉醒次数，患者对睡眠的满意度也得到提高。Wang等[56]对10篇有关音乐疗法改善急、慢性失眠患者睡眠质量作用的随机对照研究进行了荟萃分析，结果显示通过音乐治疗可以明显改善失眠患者的睡眠质量。De Niet等[57]的Meta分析也证明音乐疗法对睡眠质量的改善有积极影响。音乐疗法简单、易操作，每次治疗1～2 h，5～6次/周，疗程一般为1～3个月，对失眠有治疗作用，但影响音乐疗法效果的因素较多，如音乐类型、聆听方式、环境、个体音乐感悟性、文化背景等等导致治疗效果呈现个体化差异[58]。

4.2 心理和行为矫正治疗方法

4.2.1 认知行为治疗 失眠的认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I)是一种治疗失眠的非药物方法，是到目前为止有循证医学证据支持的最具代表性的非药物治疗方法。CBT-I以睡眠生理的科学理论为基础，针对在持续性失眠中存在的认知、行为和心理上的各种因素进行一系列干预，通过一定的方法改变患者负性自动思维、错误信念以及影响睡眠的不良行为，以打破条件性觉醒，重新建立新的良好的睡眠习惯的和稳定睡眠。CBT-I是非药物治疗失眠症的黄金标准[59-60]及指南推荐的一线干预措施[61]。CBT-I因其确定的临床疗效，优于药物的远期获益和安全性，因此，在有药物禁忌或用药风险较高的特殊人群，以及失眠共病中具有独特优势，有很好的临床应用前景，但临床实施常受到多种因素制约，如需要专业医师指导、周期长、成本高、难以完成整个疗程，从而最终导致疗效不甚理想。下面分别介绍CBT-I最常用的几种操作技术：

1)睡眠限制疗法：睡眠限制疗法的目的是通过压缩失眠患者非必要的卧床时间(例如在床上醒着的时间)来增加睡眠的稳态驱动力，从而促进睡眠质量改善、增加睡眠连续性、提升睡眠效率。在睡眠限制疗法下患者会被分配一个相对狭窄睡眠窗(一般为6～7 h)，即“允许在床上逗留的时间”，并且被要求遵守这个睡眠窗2～4周的时间。该疗法旨在将床上逗留时间尽可能地限制在接近实际睡眠时间的位置，改变患者对失眠的预期，从而加强静态睡眠驱动并稳定昼夜节律。2)刺激控制疗法：激控制疗法主要是基于条件反射的原理，通过一系列相关的指令来调整失眠患者的睡眠行为，旨在加强睡眠与床和卧室之间的关联，重新建立起床与睡眠之间的良性条件反射，使患者恢复稳定的睡眠—觉醒时间表。通过刺激控制疗法，患者可以消除那些会削弱床与良好睡眠之间心理关联的刺激，即醒觉活动，例如看电视、玩手机等，而应该只有在昏昏欲睡时才去睡觉，从而消除持续难入睡带来的紧张与焦虑感觉。刺激控制疗法操作简单，由Richard Bootzin在1972年发明，现已被美国睡眠医学会推荐为治疗入睡困难和睡眠维持困难“标准的”非药物疗法。3)认知重构疗法：认知重构疗法是一种使用苏格拉底式提问和行为实验的心理学方法，其目的是帮助长期失眠的患者留意、辨识、评估和改变对睡眠/失眠的不当想法和信念，并重构其对失眠及失眠后果的正确认知，从而减少患者对失眠的过度担心、焦虑情绪，降低其持续过度活跃的心理状态，以消除不良心理状态对睡眠的干扰。认知重构疗法通常是由经过培训和熟练的临床医师通过口头干预和行为实验完成的。认知重构疗法对缓解患者的情绪困扰和终止经常发生的反复失眠特别有帮助。毛洪祥[64]比较药物疗法、药物结合认知疗法2种治疗方案，治疗前后分别采用睡眠个人信念和态度量表(DBAS)及匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估其疗效，结果表明，认知疗法能改变慢性失眠症患者对睡眠的错误认知，提高治疗效果。4)睡眠卫生教育：在CBT-I的背景下，睡眠卫生教育会涉及睡眠健康实践(例如钟表使用、体育锻炼、影响睡眠的物质使用等)，以及可能促进或破坏睡眠的环境因素调节(例如光线、噪声、温度、空气等)。具体实践如白天避免长时间的小睡、经常锻炼、保持固定的睡眠时间表、避免兴奋剂(咖啡因和尼古丁)使用、睡前限制乙醇摄入、保持卧室黑暗安静干净舒适等。然而，单独使用睡眠卫生教育对失眠治疗无显著疗效，睡眠卫生教育通常被推荐作为失眠的初始和基础治疗方法。5)放松疗法：放松疗法适用于自觉“不能放松”的失眠患者以及伴有多种躯体不适的失眠患者。CBT-I的放松疗法主要有3种形式，包括减少骨骼肌和躯体紧张的渐进性肌肉放松/躯体扫描训练法；诱导与睡眠发生时相似的以更慢、更深腹部呼吸模式为主的腹式呼吸训练；通过自我想象或回忆处于舒适的环境或舒适的状态来调整身心松弛状态的想象放松训练。大多数放松训练程序最初需要一些专业医师或训练员进行指导，根据患者的觉醒表现形式和干扰睡眠的主要不适症状选择最佳的放松训练程序，通过放松训练旨在减少自主觉醒、肌肉紧张和干扰睡眠的干扰性想法，从而改善失眠症状。

4.2.2 认知行为治疗的新技术 正念治疗：源于佛教修行的理念，将佛教与禅文化中对身体及心理体验的反思提炼为一种心理技术，具有东方文化色彩，却不依附于任何宗教、哲学和道德体系，不关注宗教教义，主张调动自身更多的资源和智慧来回应压力情境，允许并接纳面对压力情境时的身心变化。其主旨是活在当下的知觉，即有意识地觉察，不作任何主观评判，宽容地关注当下，常用技术有关注呼吸(正念呼吸)、坐姿冥想(正念冥想)、身体扫描、正念行走等[65-66]。正念治疗与正念相关的失眠治疗，称为“正念失眠治疗”(Mindfulness-based Therapy for Insomnia，MBT-I)，是将正念的元素与失眠的行为治疗相结合起来的一种治疗方法。正念失眠治疗可以降低睡眠相关过度觉醒，增强对情绪的调控能力。Spielman等[67]认为，睡前的躯体与情绪过度觉醒状态常预示着更差的预后与更高的复发概率，过度觉醒是失眠的重要且常见的原因，CBT-I可能无法充分解决过度觉醒型失眠。正念治疗可通过影响情绪的产生，改变情绪作用时间、表达方式及对情绪的体验，来增强对负性情绪的调节能力，具体包括调整注意力、觉察心理过程、改变认知、改变情绪化的模式及对情绪反应的调适等，被认为是对减轻睡眠相关过度觉醒很有潜力的一种治疗方法[68-69]。

基于互联网技术的远程认知行为治疗：尽管CBT-I的临床有效性得到了大量证实，但目前广泛推广CBT-I仍然存在不少困难，主要有如下方面：面对面的心理治疗模式需要花费的时间空间成本相对较高；缺少受过良好培训的有经验的治疗师；治疗周期长、远处患者受地理位置限制等。近年来，出现了多种以降低治疗流程烦琐性和提高疗效为目标的CBT-I治疗方案，其临床应用可行性比传统CBT-I提高，同时可保证相当的临床疗效。其中，基于互联网技术支持的心理干预(Internet-Based CBT-I，ICBT-I或eCBT-I)，以及计算机化的CBT(Computerized CBT，CCBT)在近年来得到迅速发展。互联网CBT-I(ICBT-I或eCBT-I)一般泛指所有通过互联网作为媒介进行的CBT-I，包括通过网络视频和文字聊天媒介进行的治疗师和患者之间的干预、通过email回复的网络干预、通过计算机程序的人机对话界面实施的干预(CCBT-I)等，CCBT-I又分为有少量人工在线支持(或email回复)和完全自助进行的2种方式。eCBT-I的优势在于便捷、灵活，患者可在任何有网络的地方通过电脑或手机接受到治疗，大幅减少了往来交通花费的时间和经济成本，并且不用预约等待，增加了患者的自助能力并减少对治疗师的依赖。不足之处为缺乏个性化治疗方案、无法确定诊断是否正确、无法确定患者是否正确理解及实施治疗、损失对治疗有帮助的患者信息、治疗受传输设备条件的影响等。

基于虚拟现实技术的认知行为治疗：一些通过虚拟现实技术(Virtual Reality，VR)实现想象场景可视化的放松训练技术也在临床上开始应用，与传统的想象放松训练技术比较，基于VR技术的放松训练让人有身临其境的感受，带入感更强，受训者更容易接受，但其临床效果尚需要严格设计的随机对照研究来证实。

4.3 光照疗法 光是昼夜节律最主要的授时因子，对人类的睡眠—觉醒周期有着重要调节作用，其作用机制是通过眼球视网膜上的光感受器介导的，视网膜神经节细胞含有对蓝光敏感的感光色素[70]，不同明暗强度的光刺激可以使感光色素产生不同变化，形成相应的信号通过视神经传入到下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核，引起松果体分泌褪黑素的量发生变化，从而起到促进或抑制睡眠的作用。国外的研究证明光照疗法能够有效治疗失眠、时差综合征、睡眠时相前移或延迟障碍、精神和情感障碍等疾病[71]，并且在不同的时间给予光照产生的效果不同，例如在傍晚光照会引起睡眠延迟，而在早晨光照则可缩短入睡潜伏期、减少睡前焦虑、增加总睡眠时间[72]。

光照的疗效还与光的波长、光照强度、光照持续时间等因素密切相关，不同波长的光线有不同的生理作用[73]。光照强度的单位是lux，光照疗法的光强度不能太强也不能太弱，研究发现暴露于2 500～10 000 lux光强度下进行治疗可改善睡眠—觉醒质量和情绪[74]。光照疗法可能出现的不良反应有头痛、恶心、口干、眼疲劳等，对已有视网膜病变以及正在使用光敏感药物治疗的人可能造成危险[75]，也可能诱发轻度躁狂。由于光照疗法是一种简单、低成本、自然的治疗方法，而且没有残余效应和耐受性，目前推荐与药物和其他治疗方法一联合用于治疗失眠症。

4.4 运动疗法 运动疗法是指以运动生理学、神经发育学、生物力学为基础，以改善躯体生理、心理、精神的功能障碍为目标，最终引起人体内部微观与宏观变化的一种疗法。运动改善睡眠的机制可能有：1)降低交感神经活性，减少促肾上腺激素释放，缓解焦虑、抑郁情绪，改善失眠的诱发、维持因素，从而达到治疗失眠的效果；2)降低食欲素浓度，使机体觉醒水平降低，促进睡眠；3)影响神经递质，增加大脑内五羟色胺水平，改善睡眠质量；4)调节免疫功能，使炎症、免疫因子改变，从而改善睡眠。另外，睡眠与运动之间有着良好的正反馈作用，运动可以改善失眠患者的睡眠状况，而失眠改善的同时也可以提高患者对于运动的积极性以及依从性。何金彩等[76]关于运动治疗对慢性失眠作用的研究表明，慢性失眠患者5次/周，至少30 min/次的快走运动，可明显改善睡眠潜伏期、睡眠效率和总睡眠时间，同时焦虑抑郁情绪的评分也较基线值明显降低，均与随机分组的空白对照组差异有统计学意义，并且这些改变与运动时是否有光照无关。金哲等[77]认为运动疗法可以调节大脑皮质活动的强度，增强其对外界刺激的适应性，改善神经的兴奋—抑制功能，从而形成“运动—减轻躯体症状—改善睡眠—增强信心”的良性循环。运动疗法是治疗失眠的一种经济、安全、简单易行的非药物方法，已被证实可以作为失眠药物治疗方案的有效替代、补充疗法，尤其适用于对镇静安眠药有不良反应的老年人。但运动疗法在治疗失眠时采用的运动形式、运动强度、运动持续时间等的选择上，尚缺乏统一的参考指标和标准，不同个体之间运动的疗效差别很大，因此，在实施运动疗法时要强调个体化方案。

5 小结与展望

慢性失眠的发病率逐年升高，长期失眠可导致心血管疾病、代谢紊乱、免疫功能异常、情绪精神障碍等一系列慢性疾病，已成为重要的健康和社会问题。现有的失眠治疗方法还是以药物治疗为主，西药不良反应较多，且存在依赖性和成瘾性；中药则成分、配伍不稳定，疗效个体差异大，且煎煮及携带不方便，这些不足明显降低了失眠患者治疗的依从性。失眠的非药物治疗方法，由于避免了上述药物治疗的问题，患者容易接受，成为了极具前景的治疗方法。随着研究的深入和技术的进步，各种失眠的非药物治疗技术越来越得到患者的认可并在临床上得到广泛应用。在各种非药物的治疗技术中，中医和西医的非药物治疗技术均能取得很好的疗效，但也各有其优点和不足，如何把二者的优势结合起来，同时尽可能减少不足之处，达到扬长避短提高疗效，是我们进一步临床研究的方向。